Homem de 28 anos apresenta edema nos membros inferiores há duas semanas. Nega comorbidades prévias conhecidas e não faz uso de substâncias exógenas ou de medicamentos. Ao exame físico, PA 152/92mmHg, FC 86bpm. AR, ACV, abdome: anormalidades. Edema depressível nas pernas até os joelhos. EXAMES DE LABORATÓRIO: creatinina 2,8mg/dL (clearance de creatinina estimado de 23mL/min/1,73m²); fósforo 5,4mEq/L; bicarbonato 16mEq/L; hemoglobina 10,6g/dL; exame de urina: proteína 3+; presença de cilindros hemáticos; relação albumina-creatinina na urina 1.345mg/g. Ultrassonografia de rins e vias urinárias: rins de dimensões normais com hiperecogenicidade difusa e redução da diferenciação corticomedular. Sem sinais de dilatação das vias urinárias. As alternativas seguintes apresentam o DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL e uma PRESCRIÇÃO ADEQUADA para esse paciente. Assinale a alternativa CORRETA:
O quadro tem apenas duas semanas de evolução, configurando injúria renal aguda e não doença renal crônica. Além disso, inibidores de SGLT2 (dapagliflozina) são fármacos nefroprotetores para DRC estável e não devem ser introduzidos agudamente em glomerulonefrites ativas com perda funcional rápida.
O diagnóstico é de processo agudo (< 3 meses). Ademais, a eritropoietina só tem indicação na anemia da DRC quando a hemoglobina está abaixo de 10 g/dL (nosso paciente tem Hb 10,6 g/dL) e após reposição prévia dos estoques de ferro.
Embora o diagnóstico de injúria renal aguda esteja correto, o enalapril (iECA) está contraindicado no contexto de disfunção renal aguda ativa, pois reduz a pressão intraglomerular por vasodilatação da arteríola eferente, podendo piorar abruptamente a taxa de filtração glomerular.
O paciente apresenta quadro agudo (2 semanas) de síndrome nefrítica/injúria renal aguda, evidenciado por cilindros hemáticos, proteinúria, elevação de escórias e rins de tamanho normal. A furosemida é a escolha correta para controlar a hipervolemia responsável pelo edema e pela hipertensão.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Edema nos membros inferiores há duas semanas" associado a "presença de cilindros hemáticos" e "rins de dimensões normais". O tempo de evolução curto (< 3 meses) afasta cronicidade e define injúria renal aguda (IRA) por síndrome nefrítica/glomerulonefrite aguda. Diante da sobrecarga volêmica (edema até os joelhos e hipertensão), a conduta imediata é o diurético de alça (furosemida).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um jovem previamente hígido que abre um quadro agudo de 14 dias com disfunção renal (creatinina 2,8 mg/dL), hipertensão (PA 152/92 mmHg) e hematúria dismórfica com inflamação glomerular ativa, comprovada pelos cilindros hemáticos.
Para diferenciar IRA de Doença Renal Crônica (DRC): a DRC exige alteração estrutural ou funcional mantida por ≥ 3 meses. Duas semanas de sintomas e rins de tamanho preservado ao ultrassom apontam para injúria aguda/subaguda, mesmo com alteração de ecogenicidade (comum em glomerulopatias agudas exsudativas/proliferativas).
Definida a IRA com hipervolemia (edema periférico e PA elevada), precisamos aliviar a volemia. O enalapril (iECA) está contraindicado na fase aguda de disfunção renal não compensada, pois bloqueia a vasoconstrição da arteríola eferente e reduz criticamente a taxa de filtração glomerular. A furosemida promove natriurese, alivia a congestão e auxilia no controle pressórico de forma segura.
Por que acontece
A inflamação glomerular aguda reduz a área de filtração e leva à retenção primária de sódio e água pelo rim. A expansão do volume intravascular gera hipertensão arterial sistêmica e extravasamento de líquido para o interstício (edema). Os cilindros hemáticos formam-se quando as hemácias extravasam pela membrana basal glomerular rompida e se agregam à proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos.
Conduta
Furosemida intravenosa ou oral (titulada conforme resposta diurética) associada a restrição hidrossalina (KDIGO 2024 / Diretrizes Brasileiras de Hipertensão).
O passo seguinte é a investigação etiológica da glomerulonefrite (consumo de complemento C3/C4, ASLO, FAN, ANCA, sorologias virais) e avaliação de indicação de biópsia renal se houver perda rápida de função.
O que NÃO fazer: não iniciar iECA (enalapril) ou BRA na vigência de queda aguda da TFG com uremia/hipercalemia iminente, nem prescrever agentes estimuladores da eritropoiese (eritropoietina), reservados para DRC com hemoglobina < 10 g/dL após correção de estoques de ferro.
Como isso cai nas provas
O tema aparece na diferenciação clássica entre Injúria Renal Aguda e Doença Renal Crônica. Duas confusões fundamentais:
- –Doença Renal Crônica: o discriminador é a duração dos achados por ≥ 3 meses e a presença de rins diminuídos de tamanho com atrofia cortical ao ultrassom (rins de tamanho normal apontam para IRA ou etiologias específicas como nefropatia diabética e amiloidose).
- –Indicação de iECA/BRA: nefrotóxicos funcionais na IRA hemodinâmica/aguda, mas padrão-ouro nefroprotetor antiproteinúrico na DRC estável.
Para memorizar
- –Cilindros hemáticos = glomerulite/inflamação glomerular ativa
- –Evolução < 3 meses + rins de tamanho normal = Injúria Renal Aguda
- –Edema e hipertensão na síndrome nefrítica aguda = sobrecarga volêmica → tratar com furosemida
- –Não iniciar iECA/BRA durante a fase aguda de disfunção renal
- –Eritropoietina só entra na DRC estabelecida com Hb < 10 g/dL e perfil de ferro adequado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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