O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre os critérios de elegibilidade para conduta conservadora: a presença de "Instabilidade hemodinâmica" persistente contraindica formalmente o tratamento não operatório (TNO) e impõe indicação cirúrgica imediata (laparotomia exploradora).

Raciocínio clínico

O tratamento não operatório (TNO) tornou-se a conduta de escolha para a grande maioria das lesões esplênicas contusas, independentemente do grau tomográfico da lesão, desde que preenchidos os pré-requisitos de segurança.

Os três pilares fundamentais que autorizam o TNO são:

• –Estabilidade hemodinâmica (ou estabilização rápida após reposição inicial);
• –Ausência de sinais de peritonite (que sugerem lesão concomitante de víscera oca perfurada);
• –Recursos disponíveis no hospital (leito monitorizado/UTI, equipe cirúrgica de prontidão e suporte hemoterápico).

Se o paciente permanece hipotenso ou taquicárdico refratário, o sangramento ativo intra-abdominal é volumoso e ameaça a vida, exigindo intervenção cirúrgica imediata para hemostasia.

Por que acontece

O baço é uma víscera ricamente vascularizada por vasos de alto fluxo e baixa complacência. A instabilidade hemodinâmica persistente indica perda volêmica superior à capacidade de hemostasia espontânea e de compensação fisiológica, tornando a cirurgia mandatória para conter o choque hemorrágico.

Conduta

De acordo com o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da WSES (World Society of Emergency Surgery, 2020):

• –Paciente hemodinamicamente estável com trauma contuso: realizar TC de abdome e pelve com contraste intravenoso para graduar a lesão e avaliar blush arterial (pseudoaneurisma ou sangramento ativo passível de angioembolização), optando por TNO com monitorização em leito de alta dependência/UTI.
• –Paciente hemodinamicamente instável refratário: laparotomia exploradora imediata (esplenorrafia ou esplenectomia).

O que NÃO fazer: jamais transportar paciente hemodinamicamente instável para o setor de tomografia na tentativa de estadiar a lesão; a instabilidade define a via cirúrgica.

Como isso cai nas provas

O trauma de vísceras sólidas costuma cair na decisão entre TNO versus indicação cirúrgica. Principais confusões que aparecem em enunciados:

• –Grau da lesão na TC vs. Conduta: o discriminador é que o grau anatômico da lesão isolado (ex.: lesão grau IV ou V) NÃO contraindica TNO se o paciente estiver estável; o determinante é o estado hemodinâmico e a resposta clínica.
• –Lesão de víscera sólida vs. Lesão de víscera oca: víscera oca costuma apresentar pneumoperitônio ou peritonite franca no exame físico, o que exige laparotomia independentemente da estabilidade hemodinâmica, enquanto o órgão sólido isolado pode ser observado.
• –Múltiplas lesões de órgãos sólidos (ex.: trauma hepático + esplênico concomitante): podem ser mantidas em TNO se houver estabilidade clínica.