MJ , sexo masculino, 58 anos, natural ed Florianópolis, divorciado e engenheiro. Tem histórico de hipertensão arterial e diabetes opit ,2 que estão sob controle com o uso de Losartana e Metformina. Nos últimos seis meses, vem apresentando episódios de dor abdominal intermitente e mudança do hábito intestinal, com alternância ed constipação e diarreia. Refere ainda perda de peso involuntária de cerca de 5Kg e presença de sangue nas fezes, especialmente após episódios de diarreia. Com base nas informações do caso clínico, qual dentre as seguintes alternativas representa a CONDUTA INICIAL MAIS APROPRIADA para o manejo do paciente?
A perda ponderal e a dor abdominal do paciente decorrem de uma condição orgânica com sinais de alarme evidentes (hematoquezia e alteração do hábito intestinal), e não de transtorno alimentar psiquiátrico.
O quadro tem evolução crônica de 6 meses, com perda de peso e sangramento intermitente, o que afasta gastroenterite infecciosa aguda e contraindica antibioticoterapia empírica sem diagnóstico firmado.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) é indicada unicamente para rastreamento em pacientes assintomáticos; o paciente já apresenta sangramento macroscópico visível e perda de peso, o que torna o teste desnecessário e atrasa a propedêutica correta.
Em paciente de 58 anos com sinais de alarme para neoplasia intestinal (hematoquezia, alteração do hábito intestinal e emagrecimento), a colonoscopia é o exame padrão-ouro para visualização direta e realização de biópsias.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Mudança do hábito intestinal, com alternância de constipação e diarreia. Refere ainda perda de peso involuntária de cerca de 5Kg e presença de sangue nas fezes" em um homem de 58 anos.
A presença de sinais de alarme em paciente acima da idade de risco impõe a realização direta de colonoscopia diagnóstica, sem etapas intermediárias de triagem.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de alerta para câncer colorretal (CCR): homem na sexta década de vida com sintomas arrastados há 6 meses, combinando alteração do hábito intestinal, hematoquezia macroscópica e perda ponderal não intencional.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é ferramenta exclusiva de rastreamento em indivíduos assintomáticos; diante de sangue visível e sintomas clínicos, ela é contraindicada por atrasar a elucidação e gerar falso conforto se vier negativa.
O diagnóstico diferencial inclui a síndrome do intestino irritável (SII), que é afastada pela idade de início (> 50 anos), emagrecimento e sangramento retal (sinais que contradizem critérios de Roma IV). Doenças inflamatórias intestinais e infecções crônicas entram no diferencial, mas todas exigem o mesmo passo inicial: visualização direta da mucosa e biópsia.
Por que acontece
O crescimento da neoplasia na luz do cólon esquerdo reduz o lúmen intestinal, gerando constipação que se alterna com diarreia por liquefação e fermentação a montante da suboclusão. A ulceração da superfície tumoral friável provoca sangramento intraluminal manifesto, enquanto citocinas inflamatórias e o consumo metabólico promovem a perda ponderal.
Conduta
A conduta mandatória é a colonoscopia completa com biópsias para confirmação histopatológica, conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Não se deve prescrever tratamento empírico para síndrome do intestino irritável, nem orientar apenas aumento de fibras ou solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes, pois essas medidas retardam o diagnóstico oncológico e pioram o prognóstico do estadiamento.
Como isso cai nas provas
- –Câncer Colorretal vs. Rastreamento Assintomático: o teste de sangue oculto nas fezes (PSOF/FIT) é exclusivo para rastreio em assintomáticos; o aparecimento de sinais de alarme (sangramento visível, perda de peso, anemia) muda a via imediatamente para colonoscopia diagnóstica.
- –Câncer de Cólon Esquerdo vs. Direito: lesões de cólon esquerdo/reto manifestam-se com alteração do hábito intestinal, fezes em fita e hematoquezia; lesões de cólon direito manifestam-se tipicamente com anemia ferropriva oculta, fraqueza e massa palpável em fossa ilíaca direita.
- –Câncer Colorretal vs. Doença Hemorroidária: a presença de sangramento anal não deve ser atribuída a hemorroidas em pacientes ≥ 45-50 anos sem antes avaliar o cólon por completo.
Para memorizar
- –Sinais de alarme: idade ≥ 45-50 anos, hematoquezia, perda de peso, mudança de hábito intestinal e anemia ferropriva
- –Paciente sintomático com sinal de alarme = colonoscopia diagnóstica de imediato
- –Sangue oculto nas fezes (PSOF) = apenas para rastreamento em assintomáticos
- –Cólon esquerdo = padrão obstrutivo + hematoquezia
- –Cólon direito = anemia ferropriva + sangue oculto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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