O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta extremidades quentes, enchimento capilar rápido e pele avermelhada" em paciente no pós-operatório com febre de 39,4°C e hipotensão (PA 70/40 mmHg). O quadro descreve com precisão a fase hiperdinâmica do choque distributivo (séptico), caracterizada classicamente por vasodilatação sistêmica e aumento compensatório do débito cardíaco.

Raciocínio clínico

Nosso paciente evoluiu com sepse grave/choque séptico no 7º dia de pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte.

O diagnóstico diferencial hemodinâmico dos tipos de choque define a alternativa correta:

• –Choque cardiogênico: cursa com débito cardíaco baixo, resistência vascular sistêmica aumentada e extremidades frias com tempo de enchimento capilar lentificado.
• –Choque hipovolêmico: cursa com débito cardíaco baixo, pressões de enchimento (como PVC) reduzidas, vasoconstrição periférica compensatória e extremidades frias.
• –Choque obstrutivo (ex.: TEP maciço, tamponamento): também evolui com baixo débito cardíaco e má perfusão periférica com vasoconstrição.

No choque séptico inicial (distributivo), a liberação maciça de mediadores inflamatórios promove vasodilatação periférica intensa (queda da resistência vascular periférica). O organismo responde com taquicardia marcante e elevação do volume sistólico para manter a perfusão, gerando alto débito cardíaco com padrão clínico de "choque quente".

Por que acontece

As citocinas inflamatórias (como TNF-α e IL-1) e a síntese desregulada de óxido nítrico endotelial promovem dilatação arterial e venosa generalizada, derrubando a pós-carga do ventrículo esquerdo. Com a pós-carga muito baixa aliada ao estímulo adrenérgico endógeno elevado (taquicardia sinusal), o coração consegue ejetar com facilidade, elevando o débito cardíaco.

Conduta

De acordo com o Surviving Sepsis Campaign 2026, o manejo imediato inclui:

• –Coleta de culturas (hemoculturas e culturas de sítios suspeitos) e dosagem de lactato sérico.
• –Antibioticoterapia empírica de amplo espectro na primeira hora (em regime de manutenção com infusão prolongada de betalactâmico, após a dose de ataque).
• –Ressuscitação volêmica guiada com cristaloides balanceados (alvo inicial de 30 mL/kg em até 3 horas).
• –Início precoce de vasopressor se hipotensão refratária: noradrenalina como primeira escolha, visando PAM ≥ 65 mmHg (em idosos ≥ 65 anos, alvo inicial de PAM entre 60 e 65 mmHg).
• –Controle do foco infeccioso cirúrgico (investigar coleção intra-abdominal/deiscência de anastomose).

O que NÃO fazer: atrasar o início do vasopressor aguardando o término de toda a infusão de volume quando houver hipotensão profunda com risco de hipoperfusão coronariana.

Como isso cai nas provas

As provas cobram o choque de duas formas principais: pelo reconhecimento do padrão hemodinâmico através de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) ou pela correlação entre o exame físico ("choque quente" vs. "choque frio") e as variáveis hemodinâmicas.

Confusões recorrentes:

• –Choque séptico vs. Choque hipovolêmico: o choque hipovolêmico tem RVP aumentada, débito cardíaco diminuído e extremidades frias, enquanto o choque distributivo inicial tem RVP diminuída, débito cardíaco aumentado e extremidades quentes.
• –Choque séptico hiperdinâmico vs. Fase tardia/depressão miocárdica da sepse: na fase tardia ou com cardiomiopatia induzida por sepse, o débito cardíaco pode cair, mas o perfil clássico inicial cobrado em prova de "choque quente" é de DC elevado.