O que decide a resposta

"Perda de peso de 21Kg nos últimos seis meses" e "albumina sérica de 1,1g/dL" em um paciente com neoplasia esofágica obstrutiva que vai receber "nutrição parenteral total". O quadro descreve desnutrição calórico-proteica grave, na qual a reintrodução de calorias precipita a síndrome de realimentação, cuja principal e mais temida alteração eletrolítica inicial é a hipofosfatemia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente esteve em inanição crônica e desnutrição grave. Durante o jejum prolongado, o organismo sobrevive oxidando lipídios e corpos cetônicos, com níveis basais baixos de insulina e depleção silenciosa dos estoques corporais de eletrólitos intracelulares (fósforo, potássio e magnésio).

Ao infundir nutrição parenteral com glicose, ocorre uma liberação súbita de insulina. A insulina promove o influxo maciço de glicose, água, potássio, magnésio e, sobretudo, fosfato para o meio intracelular.

O resultado sérico agudo é o colapso dos níveis desses íons — configurando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia. As opções A e B citam "hiper", o que as elimina de imediato. A hipocloridria ou hipocloremia (opção C) não é a complicação metabólica ameaçadora da realimentação. A hipofosfatemia grave é o gatilho clássico para falência respiratória, arritmias e parada cardíaca.

Por que acontece

A glicose fornecida pela NPT estimula a glicólise intracelular, processo que consome avidamente fosfato para sintetizar compostos fosforilados e trifosfato de adenosina (ATP). Como o paciente já estava depletado de fósforo, a translocação acelerada do fósforo sérico para o meio intracelular zera o fosfato circulante, levando à falência energética aguda dos tecidos com alta demanda (miocárdio, diafragma e sistema nervoso central).

Conduta

Conforme as diretrizes da ASPEN (2020) e da ESPEN:

• –Dosar e corrigir eletrólitos (fósforo, potássio e magnésio) antes ou logo no início da infusão.
• –Administrar tiamina (100 a 300 mg/dia por via parenteral) antes de iniciar as calorias, para prevenir a encefalopatia de Wernicke e acidose láctica.
• –Iniciar a nutrição de forma muito lenta e hipocalórica: meta inicial de 10 a 15 kcal/kg/dia (ou cerca de 25% da meta final), progredindo devagar ao longo de 4 a 7 dias.
• –O que NÃO fazer: nunca iniciar NPT na meta calórica plena imediatamente em paciente com desnutrição grave, sob risco iminente de colapso cardiovascular e óbito por síndrome de realimentação.

Como isso cai nas provas

A síndrome de realimentação costuma ser cobrada de duas formas: identificação do eletrólito-chave em paciente de risco ou conduta preventiva ao reintroduzir dieta.

• –Síndrome de realimentação vs. Distúrbios eletrolíticos do pós-operatório habitual: o discriminador é o fósforo; enquanto perdas cirúrgicas alteram predominantemente sódio, potássio e cloro, a realimentação causa queda dramática e aguda de fósforo, potássio e magnésio.
• –Síndrome de realimentação vs. Resposta Metabólica ao Trauma (REMET): na REMET há hiperglicemia por resistência periférica à insulina e catabolismo; na realimentação, a infusão calórica dispara pico de insulina com internalização iônica maciça.