O que decide a resposta

"Dor abdominal no hipocôndrio direito há 36 horas associada a náuseas" somada ao achado ultrassonográfico de "vesícula distendida, paredes espessadas e cálculo único impactado no infundíbulo" fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica.

A decisão cirúrgica é guiada pelo relógio e pelo status clínico: 36 horas de evolução está bem dentro da janela de ≤ 72 horas (e do limite de até 7 dias das diretrizes atuais), em uma paciente ASA II (baixo risco operatório), tornando a colecistectomia videolaparoscópica precoce a conduta de escolha.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro típico de colecistite aguda: dor persistente em hipocôndrio direito associada a sinais inflamatórios ultrassonográficos (espessamento parietal e distensão vesicular). A paciente apresenta estabilidade clínica e comorbidades controladas (ASA II).

No diagnóstico diferencial:

• –Cólica biliar simples: a dor tipicamente dura menos de 6 horas e não há espessamento de parede vesicular (> 3 mm) nem líquido perivesicular.
• –Colangite aguda: cursa com icterícia, colúria, febre com calafrios (tríade de Charcot) e dilatação de vias biliares, achados ausentes no caso.
• –Coledocolitíase associada: não há relato de dilatação da via biliar principal ou hiperbilirrubinemia que justifique investigação adicional pré-operatória.

Com o diagnóstico firmado em fase inicial de evolução inflamatória, a resolução cirúrgica definitiva no momento da internação evita complicações como perfuração, gangrena e readmissões de urgência.

Por que acontece

A impactação sustentada do cálculo no infundíbulo/ducto cístico obstrui a drenagem da bile, gerando aumento da pressão intraluminal e isquemia da mucosa.

Essa agressão mecânica desencadeia uma cascata inflamatória aguda mediada por prostaglandinas, espessando a parede vesicular e propiciando translocação bacteriana secundária.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica precoce, realizada preferencialmente nas primeiras ≤ 72 horas do início dos sintomas (janela ideal) ou durante a mesma admissão hospitalar, de acordo com o Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar tratamento clínico exclusivo com antibióticos para postergar a cirurgia ("esfriar o processo"): isso aumenta o tempo de internação, custos e risco de complicações.
• –Não indicar colecistostomia percutânea para pacientes clinicamente aptos (ASA I a III); esse procedimento é restrito a pacientes críticos/instáveis sem condições de tolerar anestesia geral (ex.: sepse grave, choque refratário, ASA IV/V).
• –Não solicitar CPRE de rotina: o exame é invasivo e só tem indicação pré-operatória se houver altíssima probabilidade de coledocolitíase concomitante.

Como isso cai nas provas

Colecistite aguda aparece predominantemente como tomada de conduta imediata frente ao tempo de evolução e à gravidade clínica. Suas principais confusões são:

• –Colangite Aguda: o discriminador é a tríade de Charcot (febre + icterícia + dor) ou pêntade de Reynolds, exigindo descompressão biliar urgente por CPRE, e não colecistectomia de emergência.
• –Colecistostomia Percutânea: o discriminador é a condição clínica do paciente — paciente ASA II/III vai para videolaparoscopia precoce; paciente em choque séptico/UTI/refratário a suporte clínico vai para colecistostomia.
• –Cólica Biliar Simples: o discriminador é a duração da dor (< 6 horas) e a ausência de espessamento de parede na ultrassonografia.