O que decide a resposta

"Captação aumentada no nódulo do lobo direito, com supressão do parênquima tireoidiano adjacente."

A presença de tireotoxicose associada a um nódulo único hipercaptante ("nódulo quente") na cintilografia fecha o diagnóstico de adenoma tóxico, classicamente denominado doença de Plummer.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome tireotóxica clássica: perda de peso, palpitações, intolerância ao calor, taquicardia em repouso, TSH suprimido e T4 livre elevado. Ao exame, há um nódulo tireoidiano palpável de 2,5 cm. Diante de tireotoxicose com nódulo, a cintilografia de tireoide é o exame divisor de águas:

A Doença de Graves cursa com bócio difuso e captação aumentada de forma global e homogênea por toda a glândula, além de presença frequente de manifestações extratireoidianas (como oftalmopatia).

A Tireoidite subaguda de De Quervain cursa com tireotoxicose dolorosa por liberação de hormônio pré-formado e apresenta captação de iodo extremamente baixa ou nula (< 1-2%) na cintilografia.

O Carcinoma papilífero manifesta-se tipicamente como nódulo "frio" (hipocaptante) em paciente eutireoidiano. Nódulos hipercaptantes ("quentes") têm risco de malignidade inferior a 1%.

Portanto, o padrão de nódulo solitário hiperfuncionante com o restante da glândula "apagado" é patognomônico da doença de Plummer.

Por que acontece

O nódulo apresenta mutações somáticas ativadoras (mais comumente no receptor de TSH ou na proteína Gs-alfa), tornando a síntese e a secreção hormonal autônomas e independentes de TSH.

O excesso de T3 e T4 livres exerce feedback negativo sobre a hipófise, suprimindo o TSH; sem o estímulo trófico do TSH, as células foliculares normais do parênquima adjacente entram em repouso e deixam de captar o radioisótopo.

Conduta

Para o alívio imediato dos sintomas adrenérgicos, prescreve-se betabloqueador (como propranolol 20 a 40 mg VO a cada 6-8h ou atenolol 25 a 50 mg/dia).

O tratamento definitivo baseia-se em radioiodoterapia (¹³¹I) ou cirurgia (tireoidectomia parcial / lobectomia + istmectomia), conforme a preferência do paciente, tamanho do nódulo e disponibilidade de serviço. Em nódulos volumosos (≥ 3-4 cm) com compressão local, a via cirúrgica ganha preferência.

O que NÃO fazer: Não se deve realizar Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) em nódulo comprovadamente hipercaptante na cintilografia (indicação formal da American Thyroid Association), pois o risco de neoplasia maligna é desprezível e a citologia frequentemente gera falso-positivo de padrão folicular.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação das causas de tireotoxicose por meio da cintilografia.

• –Doença de Graves: apresenta captação difusa e homogênea em toda a glândula tireoide e anticorpo anti-TRAb positivo; na Doença de Plummer, a captação é focal única no nódulo com supressão do restante.
• –Tireoidite subaguda de De Quervain: dor tireoidiana aguda/subaguda, VHS e PCR muito elevados e captação globalmente suprimida ou indetectável; Plummer é indolor e hipercaptante no nódulo.
• –Carcinoma da tireoide: classicamente nódulo hipofuncionante ("frio") e paciente em eutireoidismo; Plummer é hiperfuncionante ("quente") com TSH suprimido.