O que decide a resposta

"O paciente tem histórico de doença arterial coronariana com colocação de stent e hipertensão arterial de difícil controle."

A decisão clínica é cardiovascular: a absorção sistêmica da epinefrina estimula receptores adrenérgicos, elevando o consumo miocárdico de oxigênio e a pós-carga, o que pode precipitar isquemia aguda ou crise hipertensiva em pacientes cardiopatas graves descompensados.

Raciocínio clínico

A adição de epinefrina a anestésicos locais tem indicações clássicas: promove vasoconstrição local via receptores α₁, o que reduz o sangramento no campo, retarda a absorção sistêmica da droga (reduzindo toxicidade do anestésico) e prolonga a duração do bloqueio.

Entretanto, parte da epinefrina infiltrada atinge a circulação sistêmica. Nosso paciente é um coronariopata com stent e hipertensão de difícil controle. A estimulação de receptores β₁ cardíacos (taquicardia e aumento do inotropismo) associada ao estímulo α₁ vascular (vasoconstrição e elevação da resistência vascular periférica) aumenta dramaticamente o duplo produto (FC × PAS). Em artérias coronárias doentes, esse aumento da demanda de oxigênio sem reserva coronariana correspondente pode deflagrar angina instável, infarto agudo do miocárdio ou arritmias ventriculares.

Por isso, em procedimentos cutâneos simples e rápidos em pacientes de alto risco cardiovascular não controlado, a escolha prudente é o anestésico local sem vasoconstritor.

Por que acontece

A epinefrina circulante ativa receptores β₁ miocárdicos (cronotropismo e inotropismo positivos) e α₁ vasculares (vasoconstrição periférica). Esse estímulo simpático eleva a pressão arterial e a frequência cardíaca, aumentando o consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂), que supera a oferta em coronárias com fluxo criticamente limitado.

Conduta

Para anestesia infiltrativa em pequenas cirurgias ambulatoriais em pacientes com coronariopatia grave ou hipertensão não controlada: utilizar lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, respeitando a dose máxima segura de 4,5 a 5 mg/kg (sem epinefrina).

Caso o uso de vasoconstritor seja indispensável para hemostasia, a diluição deve ser mínima (1:200.000 ou 1:400.000), sempre com aspiração prévia à injeção para evitar injeção intravascular inadvertida, e sob monitorização contínua de ECG e pressão arterial.

O que NÃO fazer: nunca ultrapassar a dose tóxica do anestésico local tentando compensar a menor duração da solução sem vasoconstritor, e nunca administrar epinefrina em bolus intravascular.

Como isso cai nas provas

O tema de anestésicos locais e vasoconstritores costuma cobrar farmacologia aplicada ou contraindicações clínicas:

• –Toxicidade Sistêmica por Anestésicos Locais (LAST) vs Efeitos Adrenérgicos da Epinefrina: o discriminador clínico é que a toxicidade por lidocaína dá sintomas neurológicos precoces (gosto metálico, zumbido, convulsão) e depressão miocárdica tardia, enquanto a epinefrina dá taquicardia, palpitações e pico hipertensivo imediatos.
• –Dose máxima com vs sem vasoconstritor: lidocaína pura tem limite de 5 mg/kg (máximo 300 mg); com epinefrina, o limite sobe para 7 mg/kg (máximo 500 mg).