Mulher de 83 anos relata, em consulta, que apresentou três quedas nos últimos seis meses, sem fraturas. É portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, retinopatia diabética e neuropatia periférica diabética. Faz uso contínuo de metformina, insulina basal, anlodipino, hidroclorotiazida e lorazepam. Ao exame físico, PA 120/64mmHg e FC 72bpm (na posição supina); PA 92/52mmHg e FC 78bpm (em ortostatismo). Assinale a alternativa que apresenta uma conduta INADEQUADA em relação ao manejo inicial do alto risco de quedas apresentado pela paciente:
A avaliação oftalmológica é essencial, pois o déficit visual secundário à retinopatia diabética é um fator de risco sensorial maior para quedas, passível de correção ou otimização.
A fludrocortisona é um mineralocorticoide sintético indicado apenas em casos refratários de hipotensão ortostática neurogênica. Seu uso na abordagem inicial, antes da retirada do diurético e da tentativa de medidas comportamentais, é inadequado.
O lorazepam é um benzodiazepínico (droga inapropriada para idosos segundo os critérios de Beers), associado a prejuízo no equilíbrio, sedação e risco elevado de fraturas. O desmame gradual é conduta correta.
A hidroclorotiazida é um diurético que reduz a volemia eficaz e precipita/agrava a hipotensão ortostática documentada na paciente, devendo ser prontamente suspensa ou reavaliada.
Esta é uma das 149 questões de geriatria e demências no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
A conta da pressão postural decide a conduta:
PAS: 120 - 92 = queda de 28 mmHg (limiar ≥ 20 mmHg).
PAD: 64 - 52 = queda de 12 mmHg (limiar ≥ 10 mmHg).
Nossa paciente tem hipotensão ortostática confirmada, síndrome de quedas e polifarmácia iatrogênica ("hidroclorotiazida e lorazepam"). Como a questão pede a conduta INADEQUADA, prescrever fludrocortisona logo na abordagem inicial é um erro grave: primeiro suspendemos os fármacos causadores e aplicamos medidas comportamentais.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma idosa com síndrome de quedas (três episódios em seis meses) e alto risco de eventos graves. A etiologia das quedas no idoso é quase sempre multifatorial, e aqui encontramos múltiplos gatilhos modificáveis:
1) Déficit sensorial: retinopatia diabética reduz a acuidade visual e neuropatia periférica compromete a propriocepção. Encaminhar ao oftalmologista é mandatório.
2) Fármacos sedativos: o lorazepam (benzodiazepínico) reduz reflexos, causa sedação residual e ataxia, constando na lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers). O desmame gradual é essencial.
3) Hipotensão ortostática iatrogênica: a hidroclorotiazida depleta volume intravascular e agrava a falha autonômica diabética. Suspender o diurético é a primeira linha.
A fludrocortisona (mineralocorticoide expansor de volume) é reservada exclusivamente para hipotensão ortostática neurogênica grave e refratária, após esgotadas as medidas não farmacológicas e a desprescrição de hipotensores. Introduzi-la mantendo a hidroclorotiazida geraria sobreposição farmacológica irracional e risco de hipocalemia severa.
Por que acontece
Ao assumir a posição ortostática, cerca de 500 a 1000 mL de sangue se deslocam para os membros inferiores e circulação esplâncnica.
Na vigência de neuropatia autonômica diabética somada à hipovolemia por tiazídico, os barorreceptores não conseguem deflagrar a vasoconstrição compensatória, levando à hipoperfusão cerebral transitória e queda.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e o consenso internacional de prevenção de quedas:
- –Desprescrição imediata: suspender a hidroclorotiazida e iniciar desmame escalonado do lorazepam (evitando síndrome de abstinência).
- –Medidas não farmacológicas: ingestão hídrica de 1,5 a 2 L/dia, elevação da cabeceira da cama em 10 a 20 graus, uso de meias elásticas de média compressão e transição postural lenta.
- –Otimização sensorial: reavaliação oftalmológica e fisioterapia para treino de equilíbrio e fortalecimento muscular.
- –O que NÃO fazer: prescrever fludrocortisona ou midodrina na abordagem inicial antes de retirar as drogas ofensivas e aplicar suporte comportamental.
Como isso cai nas provas
O tema quedas no idoso costuma ser cobrado sob a ótica da avaliação geriátrica ampla e desprescrição. Dois pontos de confusão frequentes:
- –Hipotensão ortostática vs. Síncope vasovagal: o discriminador é a queda pressórica sustentada (queda de PAS ≥ 20 ou PAD ≥ 10 mmHg em até 3 min de ortostase) associada a neuropatia autonômica ou fármacos, sem os pródromos autonômicos exuberantes (náusea, sudorese fria, palidez intensa) da resposta vasovagal.
- –Manejo inicial vs. Manejo refratário da hipotensão postural: o discriminador é a ordem das ações — medidas não farmacológicas e desprescrição SEMPRE precedem o uso de agentes pressores (fludrocortisona/midodrina).
Para memorizar
- –Hipotensão ortostática: queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg nos primeiros 3 minutos em pé.
- –Quedas recorrentes: ≥ 2 quedas em 12 meses definem alto risco.
- –Benzodiazepínicos e diuréticos em idosos com quedas: desprescrever sempre que possível.
- –Fludrocortisona NÃO é conduta inicial para hipotensão ortostática.
- –Manejo inicial: não farmacológico + revisão e retirada de fármacos hipotensores e sedativos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 149 questões de geriatria e demências no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 9Qual das seguintes condições é considerada um componente fundamental do conceito d Fragilidade ou Síndrome da Fragilidade no idoso Critérios de…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 96Ana é médica de uma UBS na zona sul de Manaus e tem o hábito de revisar periodicamente a farmacoterapia de seus pacientes com doenças crônicas,…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 63Durante uma visita domiciliar, o médico atende Carolina, de 76 anos, com história de duas quedas nos últimos seis meses (uma ao levantar-se à noite e…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 36Mulher de 86 anos é levada pela filha à consulta no ambulatório de clínica médica, com queixa de quedas frequentes. A paciente tem diagnóstico prévio…
- PSU · GO · 2026 · Questão 46Os idosos são importantes usuários da Atenção Primária a Saúde, seja na saúde suplementar ou pública, e possuem peculiaridades que devem ser levadas…
- REVALIDA · BR · 2026 · Questão 41Mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde, acompanhada pelo filho, apresentando queixa de sonolência diurna, tonturas e instabilidade…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos