O que decide a resposta

"Glicemia de jejum 117mg/dL; hemoglobina glicada A1c 6,7%". Nossa paciente é assintomática e apresenta dois exames coletados simultaneamente com resultados discordantes: a glicemia está na faixa de pré-diabetes (100 a 125 mg/dL) e a HbA1c está na faixa diagnóstica de diabetes (HbA1c ≥ 6,5%).

A regra da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA) determina que, diante de exames discordantes em paciente assintomático, deve-se repetir o teste cujo resultado atingiu o ponto de corte para diabetes em uma segunda amostra para confirmação.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 em indivíduos assintomáticos exige dois exames alterados para confirmação. Quando coletamos dois métodos distintos ao mesmo tempo e apenas um atinge o critério diagnóstico, o raciocínio é objetivo:

A hemoglobina glicada veio em 6,7% (critério: HbA1c ≥ 6,5%), enquanto a glicemia de jejum resultou em 117 mg/dL (critério de diabetes: ≥ 126 mg/dL; valor entre 100 e 125 mg/dL define glicemia de jejum alterada / pré-diabetes).

O que mais poderia ser feito? Repetir a glicemia de jejum não resolveria o diagnóstico, pois ela não atingiu o limiar de diabetes. Solicitar o TOTG poderia ser uma alternativa caso indicado formalmente, mas a alternativa ofereceu sobrecarga com 50 g (dose errada). A dosagem de insulina não faz parte de nenhum critério diagnóstico de DM. Portanto, o exame sérico mais adequado para confirmar o diagnóstico é repetir a hemoglobina glicada A1c.

Por que acontece

A hemoglobina glicada reflete a média da glicemia dos últimos 60 a 90 dias (tempo de meia-vida dos eritrócitos). Em fases iniciais do DM2, as excursões hiperglicêmicas pós-prandiais já elevam a HbA1c para a faixa diagnóstica, enquanto a glicemia de jejum ainda pode permanecer temporariamente em níveis de pré-diabetes.

Conduta

Solicitar nova dosagem de hemoglobina glicada A1c em sangue venoso para confirmar o diagnóstico (Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes — SBD 2024/2026).

Se confirmada a HbA1c entre 6,5% e 7,5% em paciente assintomática e sem doença aterosclerótica estabelecida ou doença renal do diabetes, a conduta inicial consiste em mudanças no estilo de vida associadas à metformina (iniciando com 500 mg a 1.000 mg/dia e titulando até 2.000 mg/dia conforme tolerância gastrointestinal).

O que NÃO fazer: não dosar insulina basal ou índice HOMA para definir diagnóstico de diabetes, pois esses testes avaliam resistência insulínica e não têm validação como critérios diagnósticos de DM2.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de DM2 é cobrado tanto em questões conceituais de pontos de corte quanto em vinhetas clínicas com resultados discordantes. Dois pontos de confusão recorrentes:

• –Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): a carga padrão diagnóstica no adulto é de 75 g de glicose anidra (com dosagem em 2h ≥ 200 mg/dL ou 1h ≥ 209 mg/dL pela diretriz SBD atual). A carga de 50 g é utilizada apenas no rastreio clássico de diabetes gestacional (teste de O'Sullivan), sendo incorreta para diagnóstico no adulto não gestante.
• –Paciente sintomático vs. assintomático: se houver sintomas clássicos de hiperglicemia (os "4 Ps": poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal) associados a glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, o diagnóstico é imediato e dispensa repetição; no assintomático, a confirmação em segunda amostra é mandatória.