O que decide a resposta

"Hematócrito = 54,3%" associado a "plaquetas = 43.000 células/mm³" e desidratação em paciente com comorbidade e anticoagulada. A hemoconcentração expressiva (hematócrito normal para mulheres: 35% a 45%) reflete extravasamento plasmático grave e define sinal de alarme, classificando o caso como Grupo C de dengue, cuja conduta mandatória é a internação em leito de enfermaria.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 66 anos em vigência de anticoagulação oral com rivaroxabana (condição de risco especial). Ela apresenta síndrome febril aguda em área epidêmica, cumprindo a definição de caso suspeito de dengue.

A estratificação de risco segundo as diretrizes do Ministério da Saúde segue quatro grupos:

• –Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidades e sem risco social → hidratação oral ambulatorial na UBS.
• –Grupo B: sem sinais de alarme, mas com condições especiais (idade ≥ 65 anos, uso de anticoagulantes, comorbidades) ou sangramento de pele → necessita de hemograma e observação inicial na UBS/UPA.
• –Grupo C: presença de qualquer sinal de alarme (aumento progressivo do hematócrito / hemoconcentração, dor abdominal intensa, vômitos incoercíveis, acúmulo de líquidos, sangramento de mucosa, letargia) → internação hospitalar em enfermaria por no mínimo 48 horas para hidratação venosa imediata.
• –Grupo D: sinais de choque (hipotensão, pulso filiforme, enchimento capilar > 2 segundos), sangramento grave ou disfunção orgânica grave → internação em UTI.

Como a paciente apresenta franca hemoconcentração (hematócrito de 54,3%, um aumento absoluto muito acima de 20% do limite superior habitual) e plaquetopenia acentuada, ela migra do Grupo B para o Grupo C. A estabilidade hemodinâmica (PA 120×80 mmHg, sem sinais de choque) afasta a necessidade imediata de UTI (Grupo D), tornando a enfermaria o local de cuidado correto.

Por que acontece

A resposta imune mediada por citocinas provoca aumento da permeabilidade endotelial transitória. O plasma extravasa para o terceiro espaço, gerando hemoconcentração (elevação abrupta do hematócrito) e hipovolemia relativa, que antecedem o choque se não houver reposição volêmica precoce.

Conduta

Internação em leito de enfermaria com reposição volêmica parenteral imediata à base de cristaloides (10 mL/kg nas primeiras 2 horas, com reavaliação clínica e hematócrito seriado a cada 2 horas na fase de expansão), conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2024).

Não se deve dar alta para acompanhamento domiciliar a pacientes com hemoconcentração e plaquetopenia dessa magnitude. Além disso, a rivaroxabana não requer nem responde ao monitoramento por RNI (que avalia a via dos antagonistas da vitamina K, como a varfarina), tornando o pedido de coagulograma inadequado para o seguimento ambulatorial do DOAC.

Como isso cai nas provas

Zoonoses e Febres Hemorrágicas costumam se confundir no pronto atendimento:

• –Leptospirose: também cursa com febre alta e mialgia, mas diferencia-se por apresentar icterícia rubínica, insuficiência renal com hipocalemia e leucocitose com desvio à esquerda, em vez da leucopenia e trombocitopenia isoladas da dengue.
• –Dengue Grupo B versus Grupo C: o Grupo B tem risco clínico (idoso, gestante, anticoagulado) mas hematócrito normal e sem alarme; já o aumento do hematócrito ou plaquetopenia crítica associada a sinais de extravasamento reclassifica imediatamente para o Grupo C (internação hospitalar).