O que decide a resposta

"Creatinina 1,6mg/dL (valor basal 0,7mg/dL)" associada à busca por uma "conduta inicial INADEQUADA". A elevação aguda da creatinina acima de 0,3 mg/dL (ou aumento ≥ 50% do basal) define injúria renal aguda (IRA) no cirrótico.

O uso de vasoconstritor como a terlipressina é reservado para a síndrome hepatorrenal (SHR-IRA), cujo diagnóstico formal exige 48 horas prévias de expansão com albumina sem melhora da função renal. Iniciar terlipressina de imediato na admissão queima etapas e é inadequado.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente cirrótica com IRA recém-identificada, a prioridade inicial é afastar causas pré-renais, retirar agressores e rastrear infecções.

O protocolo de abordagem divide-se em três frentes imediatas:

• –Retirada de agressores hemodinâmicos: suspensão imediata dos diuréticos (furosemida e espironolactona) e de fármacos hipotensores ou vasodilatadores (carvedilol).
• –Rastreio de focos infecciosos: a peritonite bacteriana espontânea (PBE) pode ser oligossintomática e é o principal gatilho de descompensação. Toda admissão hospitalar de cirrótico com ascite e piora clínica ou renal exige paracentese diagnóstica.
• –Desafio volêmico: administração de albumina humana para restaurar a volemia arterial efetiva e testar se a disfunção renal é pré-renal responsiva a volume.

A síndrome hepatorrenal só é diagnosticada se a creatinina não responder após 48 horas de suspensão de diuréticos e expansão com albumina, na ausência de choque, infecção ativa não controlada ou doença renal estrutural. Portanto, o uso de terlipressina no momento inicial é incorreto.

Por que acontece

A hipertensão portal induz vasodilatação esplâncnica mediada por óxido nítrico, sequestrando o fluxo sanguíneo abdominal e gerando subenchimento arterial sistêmico com vasoconstrição renal reflexa.

A infusão de albumina restaura a pressão oncótica e o volume circulante efetivo, além de carrear toxinas e exercer efeito anti-inflamatório. A terlipressina reverte a vasodilatação esplâncnica, mas só tem indicação formal após confirmar que o quadro não respondeu à simples restauração volêmica.

Conduta

As diretrizes da International Club of Ascites (ICA) e da EASL 2018 estabelecem as seguintes etapas para IRA no cirrótico:

• –Suspender diuréticos, betabloqueadores e nefrotóxicos.
• –Expandir com albumina IV 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia) durante 48 horas.
• –Realizar paracentese diagnóstica para contagem de polimorfonucleares e cultura do líquido ascítico, além de rastreio séptico amplo.
• –Reservar a combinação de terlipressina IV (em bolus ou infusão contínua) associada à albumina IV (20 a 40 g/dia) apenas se a creatinina permanecer elevada após o teste de 48 horas, confirmando SHR-IRA.

Como isso cai nas provas

IRA pré-renal vs. Síndrome Hepatorrenal (SHR-IRA): o que separa as duas entidades é o teste terapêutico de 48 horas com expansão de albumina (1 g/kg/dia) e retirada de diuréticos. Se a função renal normaliza, era pré-renal pura; se persistir alterada e sem lesão parenquimatosa intrínseca, firma-se o diagnóstico de SHR-IRA.

Betabloqueador na cirrose: a profilaxia de sangramento varicoso com carvedilol deve ser suspensa diante de hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg), peritonite bacteriana espontânea ou injúria renal aguda.