O acretismo placentário se caracteriza pela aderência anormal do trofoblasto ao miométrio uterino. Atualmente, se apresenta como uma etiologia de incidência crescente e de elevada letalidade por hemorragia. Entre as alternativas abaixo, assinale aquela que NÃO apresenta fatores de risco para o acretismo placentário:
A cesariana prévia é o principal fator de risco para acretismo, e a infecção endometrial (endometrite) gera lesão cicatricial na decídua basal, favorecendo a invasão anormal do trofoblasto.
Ambas são intervenções cirúrgicas intrauterinas com curetagem ou incisão no miométrio que provocam fibrose decidual e são fatores de risco documentados.
A placenta prévia e as técnicas de reprodução assistida (como a fertilização in vitro) estão comprovadamente associadas ao aumento do risco de espectro da placenta acreta.
Nem a gravidez heterotópica nem a infecção do trato urinário causam agressão estrutural ou defeito de cicatrização na decídua basal uterina, não sendo fatores de risco para acretismo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
O enunciado pede a opção que "NÃO apresenta fatores de risco para o acretismo placentário". Os fatores de risco para o espectro da placenta acreta estão diretamente ligados ao dano endometrial/decidual prévio (como cesariana, curetagem, miomectomia e endometrite) ou a condições de implantação anômala (como placenta prévia e reprodução assistida). Gravidez heterotópica e infecção do trato urinário não causam defeito na interface endomiometrial e não constituem risco para acretismo.
Raciocínio clínico
O espectro do acretismo placentário decorre da invasão miometrial pelas vilosidades coriônicas na ausência parcial ou total da decídua basal. Logo, qualquer fator que cause agressão, fibrose ou cicatrização no endométrio/miométrio aumenta exponencialmente esse risco.
A cesariana prévia associada à placenta prévia é a combinação clássica de maior risco. Outras manipulações intrauterinas (curetagem pós-abortamento, ablação endometrial, miomectomias) e infecções endometriais (endometrite) lesam a camada basal do endométrio. A fertilização in vitro e a idade materna avançada também são fatores de risco independentes reconhecidos pela literatura obstétrica.
Por outro lado, infecções urinárias baixas ou altas não afetam a histologia da cavidade uterina, e a prenhez heterotópica (coexistência de gestação tópica e ectópica) é um padrão topográfico de implantação, não um fator causal de defeito decidual para acretismo.
Por que acontece
A agressão prévia ao endométrio (cirúrgica ou infecciosa) destrói a camada esponjosa da decídua basal e a camada de Nitabuch. Sem essa barreira fisiológica de contenção, o trofoblasto extraviloso invade livremente o miométrio e a circulação uterina profunda.
Conduta
O diagnóstico pré-natal é feito preferencialmente por ultrassonografia com Doppler a partir do 2º trimestre (e ressonância magnética nos casos duvidosos ou de invasão posterior/parametrial).
O manejo definitivo nos casos de acretismo confirmado (accreta, increta ou percreta) é o parto cesáreo planejado entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias em centro terciário com equipe multidisciplinar, associado à *cesárea-histerectomia com placenta mantida in situ*** (sem tentativa de dequitação forçada, pelo risco catastrófico de hemorragia maciça), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Como isso cai nas provas
O espectro da placenta acreta se confunde com as outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação:
- –Placenta prévia isolada: causa sangramento vaginal indolor, vermelho-vivo e recidivante; a placenta se descola com facilidade no parto se não houver acretismo associado.
- –Descolamento prematuro de placenta (DPP): cursa com dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo, sem relação com aderência anormal do trofoblasto.
- –Rotura uterina: cursa com interrupção abrupta das contrações de trabalho de parto, subida da apresentação fetal (sinal de Bandl-Frommel) e choque hemodinâmico súbito.
Para memorizar
- –Principal fator de risco: cesariana anterior + placenta prévia (risco sobe a cada cesárea prévia)
- –Outros fatores: curetagem, miomectomia, endometrite prévia, fertilização in vitro, idade materna ≥ 35 anos
- –Fisiopatologia: ausência da decídua basal e da camada fibrinoide de Nitabuch
- –Conduta: parto programado (34 a 35+6 semanas) com histerectomia puerperal sem tentar dequitar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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