Paciente de 20 anos, primigesta, admitida na maternidade com idade gestacional de 39 semanas, em trabalho de parto. Ao realizar toque vaginal foi identificado colo uterino com 10cm de dilatação, bolsa rota, feto no plano zero de De Lee apresentando variedade de apresentação OTD (occipito transverso direita) identificado sutura sagital mais próxima à sínfise púbica e distante do sacro. Paciente não deseja analgesia. Diante deste quadro, é CORRETO afirmar:
O período expulsivo em primigestas sem analgesia pode durar até 2 a 3 horas de forma segura; limitar a conduta a apenas 1 hora é restritivo e desnecessário se houver vitalidade fetal normal e progressão.
A sutura sagital próxima ao pube define assinclitismo posterior (Litzmann), não anterior, e essa inclinação não impossibilita o parto vaginal por ser, na maioria das vezes, transitória.
O achado descreve assinclitismo posterior, mecanismo biomecânico de adaptação que frequentemente se desfaz durante a descida, permitindo aguardar a evolução para o parto vaginal sob vigilância.
O feto está em apresentação cefálica fletida com variedade OTD (occipito transverso direita), não em situação/posição transversa distócica; não há indicação imediata de parto instrumental no plano 0 sem tentativa de expulsão espontânea.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Estática fetal, pelve e mecanismo de parto › Bacia Obstétrica e Mecanismo de Parto
O que decide a resposta
"Identificado sutura sagital mais próxima à sínfise púbica e distante do sacro." Quando o toque vaginal alcança a sutura sagital desviada em direção ao pube, significa que o osso parietal posterior é o que mais se apresenta no canal de parto, caracterizando o assinclitismo posterior (ou obliquidade de Litzmann).
Essa inclinação lateral é frequentemente um fenômeno adaptativo e fisiológico durante a descida cefálica pela bacia, não justificando indicação imediata de cesariana.
Raciocínio clínico
A análise da estática fetal no estreito médio/superior exige diferenciar o alinhamento da sutura sagital em relação aos pontos de referência maternos:
- –Sinclitismo: a sutura sagital situa-se equidistante entre o pube e o promontório/sacro; os dois parietais descem ao mesmo tempo.
- –Assinclitismo anterior (Nägele): a sutura sagital aproxima-se do sacro; o parietal anterior é o ponto de maior declive.
- –Assinclitismo posterior (Litzmann): a sutura sagital aproxima-se da sínfise púbica; o parietal posterior predomina no toque.
A paciente é uma primigesta que acabou de atingir a dilatação total (10 cm), sem analgesia, com feto no plano 0 de De Lee. O período expulsivo pode durar até 2 a 3 horas nessa situação, desde que haja evolução e vitalidade fetal preservada.
O assinclitismo costuma ser transitório e se resolve conforme as contrações empurram o polo cefálico contra os planos musculares do assoalho pélvico, desfazendo a inclinação para completar a rotação interna.
Por que acontece
Para ultrapassar o estreito superior com menor resistência mecânica, a cabeça fetal realiza uma inclinação lateral (flexão lateral da coluna cervical), oferecendo um diâmetro biparietal escalonado em vez de paralelo aos diâmetros pélvicos.
Conforme o polo cefálico aprofunda na bacia e atinge o assoalho pélvico, a cabeça desfaz essa inclinação (retoma o sinclitismo) e inicia a rotação interna para a variedade occípito-púbica.
Conduta
Acompanhamento ativo do período expulsivo com monitorização dos batimentos cardíacos fetais e avaliação seriada da descida da apresentação, conforme a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde).
Em primigestas sem analgesia peridural, o período expulsivo tolera com segurança até 2 a 3 horas de trabalho de parto ativo, desde que a frequência cardíaca fetal esteja normal e ocorra progressão contínua.
Não se deve intervir com fórceps de rotação em variedades transversas sem confirmação de parada de progressão, tampouco indicar cesariana imediata baseada unicamente no achado de assinclitismo em feto que ainda está descendo.
Como isso cai nas provas
- –Assinclitismo anterior (Nägele) vs. Posterior (Litzmann):
- –Sutura sagital desviada para o sacro = o parietal anterior está mais acessível = assinclitismo anterior (Nägele).
- –Sutura sagital desviada para o pube = o parietal posterior está mais acessível = assinclitismo posterior (Litzmann).
- –Limite de tempo do período expulsivo:
- –Primigestas sem analgesia toleram até 2 a 3 horas; multiparas sem analgesia, até 1 a 2 horas. Definir 1 hora como limite estrito para primigestas é incorreto.
Para memorizar
- –Sutura perto do pube = parietal posterior palpável = Litzmann (posterior)
- –Sutura perto do sacro = parietal anterior palpável = Nägele (anterior)
- –O assinclitismo é manobra fisiológica de acomodação e frequentemente transitório
- –Primigesta sem analgesia: expulsivo pode durar até 2 a 3 horas com bem-estar fetal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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