O que decide a resposta

"Grupo sanguíneo B Rh negativo" em uma gestante de 16 semanas sem rastreio de aloimunização prévio. Toda gestante Rh negativo necessita da pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs indireto) para avaliar aloimunização eritrocitária, e o intervalo habitual entre as consultas nesta idade gestacional é de 4 semanas.

Raciocínio clínico

A análise sistemática dos exames afasta condutas intervencionistas imediatas:

• –Glicemia de jejum de 91 mg/dL: normal (< 92 mg/dL). A glicosúria isolada é um achado fisiológico comum na gestação e decorre da redução do limiar renal de reabsorção tubular de glicose pelo aumento do ritmo de filtração glomerular, não justificando antecipação de TOTG nem diagnóstico de diabetes.
• –Toxoplasmose IgG reagente e IgM não reagente: indica imunidade prévia (infecção antiga). Não há risco de transmissão congênita, dispensando medidas de prevenção primária ou repetição sorológica.
• –Hemoglobina de 11,5 g/dL: ausência de anemia (o ponto de corte do Ministério da Saúde é Hb < 11 g/dL). A indicação é apenas de suplementação profilática (40 mg de ferro elementar), e não tratamento terapêutico.
• –Eletroforese AA: padrão normal de hemoglobina do adulto, sem indicação de investigação do parceiro.

Com o fator Rh negativo identificado, a conduta mandatória é solicitar o Coombs indireto para rastrear aloimunização materna e manter o seguimento pré-natal habitual de baixo risco, com consultas mensais até a 28ª semana.

Por que acontece

A gravidez eleva a taxa de filtração glomerular em cerca de 50%, sobrecarregando os túbulos renais que não conseguem reabsorver toda a carga filtrada de glicose, gerando glicosúria mesmo com glicemias séricas normais. Já a investigação do Coombs indireto em Rh negativo busca identificar precocemente a produção de anticorpos maternos anti-D que possam atravessar a placenta e causar anemia hemolítica fetal.

Conduta

Solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for não reagente, a repetição deve ocorrer com 24, 28, 32, 36 e 40 semanas, conforme o Ministério da Saúde (2022) e a FEBRASGO. Se permanecer negativo até 28 semanas, está indicada a profilaxia com imunoglobulina anti-D (300 µg intramuscular).

Manter o calendário de consultas a cada 4 semanas até 28 semanas, a cada 2 semanas entre 28 e 36 semanas, e semanal após a 36ª semana.

Não iniciar dose terapêutica de sulfato ferroso (120 a 200 mg de ferro elementar/dia), pois a paciente não é anêmica; deve-se prescrever suplementação profilática de 40 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico diariamente.

Como isso cai nas provas

• –Glicosúria isolada em gestante com glicemia < 92 mg/dL: confunde-se com diabetes gestacional precoce, mas na presença de glicemia normal trata-se de alteração fisiológica renal do pré-natal.
• –Anemia gestacional vs. suplementação profilática: o critério que separa é o limiar de Hb < 11 g/dL (que exige dose terapêutica de 120-200 mg/dia de ferro elementar) da gestante com Hb ≥ 11 g/dL (apenas profilaxia com 40 mg/dia).
• –Toxoplasmose com IgG(+) e IgM(-): confunde-se com paciente suscetível IgG(-) e IgM(-); a suscetível precisa de orientações higienodietéticas e sorologias trimestrais, enquanto a imune não requer mais repetições.