O que decide a resposta

"O nervo pudendo é o principal nervo sensorial e motor do períneo." O conceito anatômico direto define o nervo pudendo como a estrutura somática mestra responsável pela sensibilidade da genitália externa e pelo controle motor da musculatura estriada perineal.

Raciocínio clínico

O nervo pudendo origina-se das divisões anteriores dos ramos ventrais de S2, S3 e S4 (plexo sacral) e assume o protagonismo na inervação somática (motora e sensitiva) de todo o compartimento perineal.

Analisando as relações anatômicas e os trajetos:

• –Ele sai da pelve pelo forame isquiático maior (abaixo do músculo piriforme), contorna a espinha isquiática e o ligamento sacroespinhoso, e entra na fossa isquioanal pelo forame isquiático menor, penetrando no canal pudendo (canal de Alcock). O ligamento uterossacro não faz parte deste trajeto.
• –Seus ramos terminais clássicos são três: nervo retal inferior, nervo perineal e nervo dorsal do clitóris (ou do pênis). A inervação vesical é autonômica (oriunda do plexo hipogástrico inferior) e não constitui ramo do pudendo.
• –A referência palpatória fundamental para a realização do bloqueio anestésico do nervo pudendo (via transvaginal) é a espinha isquiática, e não o forame ciático de forma genérica.

Por que acontece

Por ser a via somática terminal de S2-S4, o pudendo coordena esfíncteres voluntários (esfíncter anal externo e esfíncter uretral externo) e a musculatura do assoalho superficial/profundo, garantindo tanto a continência voluntária quanto a sensibilidade erógena e protetora do períneo.

Conduta

O bloqueio do nervo pudendo é realizado por punção transvaginal com guia de agulha (agulha de Iowa), palpando-se a espinha isquiática e infiltrando o anestésico local (geralmente lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, 5 a 10 mL por lado) logo atrás e medialmente à espinha, transfixando o ligamento sacroespinhoso.

A aspiração prévia à injeção é obrigatória para evitar injeção intravascular inadvertida nos vasos pudendos internos satélites.

Como isso cai nas provas

Bloqueio anestésico do nervo pudendo se confunde com:

• –Bloqueio de campo perineal: o bloqueio do pudendo anestesia todo o trajeto distal e relaxa os esfíncteres para parto instrumental ou suturas complexas; a infiltração local em leque anestesia apenas a borda de incisão cutânea e mucosa para episiotomia simples.
• –Referência anatômica de punção: a referência palpatória real é a espinha isquiática; pegadinhas costumam trocá-la por tuberosidade isquiática ou promontório sacral.