O que decide a resposta

"Ferritina 20pmol/L; índice de saturação da transferrina 6%" associados a "hemoglobina 6,4g/dL" e "dor torácica aos esforços". A presença de ferropenia absoluta grave (IST < 20%) impede a ação da eritropoietina, tornando sua prescrição inicial ineficaz e incorreta antes da reposição de ferro.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta doença renal crônica estágio 4 (ritmo de filtração glomerular de 24 mL/min/1,73 m²) e chega com anemia grave sintomática, com manifestações de isquemia miocárdica aos esforços (angina e dispneia).

O perfil hematimétrico mostra anemia microcítica e hipocrômica (VCM 75 fL, HCM 25 pg) com anisocitose (RDW 16,5%) e cinética de ferro com saturação de transferrina crítica (IST 6%, com limite de corte em 20%).

Nesse cenário, quatro decisões se impõem:

• –A anemia é grave e sintomática com repercussão coronariana aguda (Hb 6,4 g/dL com dor torácica): a transfusão de hemácias está indicada para estabilização imediata.
• –Há deficiência absoluta de ferro grave: o ferro parenteral é mandatório para restabelecer os estoques medulares.
• –Em homem idoso com anemia ferropriva, sangramento digestivo oculto ou neoplasia gastrointestinal é a principal hipótese etiológica: a endoscopia digestiva alta e colonoscopia são indispensáveis.
• –A prescrição de eritropoietina como conduta inicial é inadequada: sem substrato de ferro (IST < 20%), a medula óssea não responde ao estímulo hormonal (resistência à EPO), além de não resolver a emergência isquêmica atual.

Por que acontece

A eritropoiese depende criticamente da disponibilidade imediata de ferro para síntese do grupo heme. Estimular a medula óssea com eritropoietina recombinante na vigência de estoques depletados (IST < 20%) não eleva a hemoglobina, induz hiporresponsividade ao agente estimulador e sobrecarrega o sistema cardiovascular sem benefício terapêutico.

Conduta

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia e do KDIGO estabelecem que os agentes estimuladores da eritropoiese (AEE/eritropoietina) só devem ser iniciados após a correção dos estoques de ferro, mantendo IST > 20% e ferritina > 100 ng/mL (em não dialíticos).

A reposição de ferro por via parenteral (como sacarato de hidróxido de ferro III ou carboximaltose férrica) é a via preferencial na DRC avançada com ferropenia grave.

A transfusão de concentrado de hemácias deve ser evitada na DRC para prevenir aloimunização em potenciais candidatos a transplante, mas torna-se mandatória e prioritária diante de anemia sintomática com hipóxia tecidual (como angina e instabilidade).

Como isso cai nas provas

• –Anemia da DRC pura versus Anemia Ferropriva na DRC: a anemia exclusiva pela DRC é normocítica e normocrômica, com perfil de ferro preservado (IST > 20%); o achado de microcitose, hipocromia e IST < 20% denota ferropenia associada, cuja correção de ferro obrigatoriamente precede a eritropoietina.
• –Transfusão na DRC: a regra geral é restringir transfusões para evitar sensibilização HLA, mas a exceção cobrada em prova é a presença de sintomas isquêmicos agudos ou Hb < 7 g/dL sintomática, em que a transfusão é a conduta correta imediata.
• –Investigação etiológica: anemia ferropriva em homens ou mulheres na pós-menopausa exige investigação do trato gastrointestinal com EDA e colonoscopia, independentemente da presença de DRC.