Primigesta, 17 anos, com 35 semanas de gestação, comparece à maternidade apresentando pressão arterial 140x90mmHg há sete dias e cefaleia persistente desde o dia anterior. Nega outras intercorrências na gravidez. Ao exame físico, PA 140x90mmHg, frequência cardíaca (FC) de 92bpm, saturação de oxigênio de 99%, altura uterina de 31cm, cardiotocografia reativa à movimentação fetal, com linha de base de 132bpm; feto cefálico com dorso à direita. Não foram identificadas contrações uterinas e o colo uterino está fechado. Propedeutica de HELLP sem alterações. Com base no quadro clínico apresentado, dentre as alternativas abaixo, a conduta MAIS APROPRIADA nesse momento é:
A conduta expectante para monitorização e dopplervelocimetria só cabe em gestações < 34 semanas sem sinais iminentes de deterioração; com 35 semanas e cefaleia persistente, a indicação é a resolução imediata.
A presença de cefaleia persistente caracteriza iminência de eclâmpsia, exigindo sulfato de magnésio para neuroprofilaxia e internação para interrupção da gestação por indução do parto (feto ≥ 34 semanas, apresentação cefálica e feto hígido).
O manejo ambulatorial com metildopa é contraindicado diante de sinais premonitórios de eclâmpsia, além de a metildopa não prevenir a progressão das complicações agudas.
A nifedipina oral em nível ambulatorial atrasa o tratamento definitivo de uma paciente sintomática e sob risco iminente de convulsão eclâmptica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"35 semanas de gestação, comparece à maternidade apresentando pressão arterial 140x90mmHg há sete dias e cefaleia persistente desde o dia anterior." O achado de cefaleia persistente define sinal de iminência de eclâmpsia (critério de gravidade), e a idade gestacional de 35 semanas (≥ 34 semanas) encerra a conduta expectante, indicando internação imediata para neuroprofilaxia com sulfato de magnésio e resolução da gestação.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta hipertensão gestacional associada a sintoma neurológico de disfunção endotelial/hipertensão intracraniana (cefaleia refratária), o que classifica o quadro como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (ou iminência de eclâmpsia), independentemente de proteinúria ou de alterações laboratoriais no perfil HELLP.
No diagnóstico diferencial:
- –Hipertensão gestacional transitória: descartada pela presença de sintomas de acometimento de órgão-alvo (cefaleia persistente).
- –Hipertensão arterial crônica: afastada pelo início recente no terceiro trimestre, sem histórico prévio antes de 20 semanas.
- –Síndrome HELLP: excluída pelo enunciado, que relata propedêutica laboratorial normal (plaquetas, transaminases e bilirrubinas/LDH dentro da normalidade).
Diante de pré-eclâmpsia grave com ≥ 34 semanas, a conduta definitiva é a interrupção da gestação, após estabilização clínica e início do sulfato de magnésio para prevenção de convulsões. Como o feto está cefálico e com bem-estar preservado (cardiotocografia reativa), a via preferencial inicial é o parto vaginal por indução.
Por que acontece
A placentação inadequada gera isquemia trofoblástica e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, perda da autorregulação vascular cerebral e vasoespasmo, manifestando-se clinicamente como hipertensão e cefaleia persistente por edema e hiperperfusão cerebral.
Conduta
Internação em centro obstétrico, início imediato de sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan: dose de ataque de 4 g IV seguida de manutenção) para profilaxia de convulsões e resolução da gravidez via indução do parto, conforme as diretrizes da FEBRASGO 2023 e ACOG.
Anti-hipertensivo de ação rápida (hidralazina IV ou nifedipina oral de ação rápida) só está indicado se houver crise hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg), o que não ocorre no momento (140/90 mmHg). Condutas ambulatoriais ou conservadoras estão formalmente contraindicadas na presença de sintomas neurológicos e idade gestacional ≥ 34 semanas.
Como isso cai nas provas
- –Hipertensão crônica vs. Pré-eclâmpsia: a hipertensão crônica manifesta-se antes de 20 semanas de gestação; a pré-eclâmpsia surge tipicamente a partir da 20ª semana.
- –Pré-eclâmpsia sem gravidade vs. Pré-eclâmpsia com gravidade: o que separa as duas é a presença de PA ≥ 160/110 mmHg, disfunção orgânica (plaquetopenia, elevação de creatinina ou transaminases, EAP) ou sintomas premonitórios (cefaleia persistente, escotomas, epigastralgia).
- –Conduta na pré-eclâmpsia grave: abaixo de 34 semanas admite-se conduta expectante em centros terciários com corticoterapia; a partir de 34 semanas completas, a conduta mandatória é a interrupção da gestação sob proteção com sulfato de magnésio.
Para memorizar
- –Pré-eclâmpsia + cefaleia persistente/escotomas/epigastralgia = pré-eclâmpsia com sinais de gravidade / iminência de eclâmpsia
- –Idade gestacional ≥ 34 semanas com critérios de gravidade = interrupção da gravidez
- –Droga de escolha para prevenir convulsões (eclâmpsia) = sulfato de magnésio
- –Via de parto não precisa ser cesariana de imediato: indução vaginal com feto hígido é a conduta inicial padrão
- –Anti-hipertensivo venoso de resgate é reservado para PA ≥ 160/110 mmHg
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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