O que decide a resposta

"Dilatação cervical completa, bolsa rota e o feto está em apresentação cefálica, posição occipito esquerda anterior, com a cabeça no plano +2 de De Lee", associado a "bradicardia fetal persistente de 90bpm". Estão preenchidos todos os pré-requisitos para o parto operatório por fórceps, que permite a extração imediata do concepto diante de sofrimento fetal agudo no período expulsivo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um segundo período prolongado com sofrimento fetal agudo grave (frequência cardíaca fetal mantida em 90 bpm), exigindo o nascimento imediato.

A cabeça fetal já ultrapassou as espinhas ciáticas e está em plano baixo (+2 de De Lee), com colo totalmente dilatado, membranas rotas e variedade de posição definida (OEA). Nesse cenário, a via de parto mais rápida e com menor morbidade é o parto vaginal assistido.

Optar por cesariana nessa altura traz grande dificuldade técnica para a desimpactação do polo cefálico profundamente insinuado na pelve, aumentando o tempo até a extração e o risco de tocotraumatismo e lacerações da histerotomia (com extensão para vasos uterinos). Entre os instrumentos disponíveis, o fórceps supera o vácuo extrator na urgência por ter tração mais rápida e menor taxa de falha.

Por que acontece

A bradicardia sustentada decorre da asfixia intraparto e da exaustão das reservas de oxigênio fetal sob o estresse mecânico do expulsivo prolongado. Como a apresentação já está no assoalho pélvico, a aplicação das colheres do fórceps guia a deflexão e extrai o feto em poucos minutos pelo eixo do canal de parto.

Conduta

Parto instrumental com fórceps de Simpson (ideal para variedades anteriores fletidas e moldadas), com analgesia adequada e episiotomia seletiva, visando a extração imediata (conforme diretrizes da Febrasgo e ACOG).

A cesariana deve ser evitada quando o polo fetal está baixo e os critérios de aplicabilidade do fórceps estão cumpridos, reservando-se a via abdominal para insucesso de tração ou contraindicações formais ao parto vaginal. O vácuo extrator é evitado diante de bradicardia grave porque o tempo para formação do vácuo retarda a tração e o risco de desacoplamento da cúpula é maior sob tração vigorosa.

Como isso cai nas provas

• –Fórceps versus cesariana no expulsivo: a cesariana é indicada se o polo estiver alto (plano De Lee ≤ -1 ou cabeça não insinuada); fórceps de plano médio/baixo (plano ≥ 0, especialmente +2) é a indicação clássica quando há dilatação total e urgência de extração.
• –Fórceps versus vácuo extrator: o fórceps tem maior poder de tração e rapidez no sofrimento fetal agudo; o vácuo extrator contraindica correções de rotação complexas e prematuridade (< 34 semanas), além de exigir tempo de vácuo progressivo.
• –Pré-requisitos do fórceps: a prova costuma testar se o aluno lembra que dilatação completa, bolsa rota, proporcionalidade cefalopélvica e conhecimento exato da variedade de posição são mandatórios.