Paciente do sexo feminino, de 12 anos, com quadro de cefaléia, febre e convulsões é admitida no Pronto Atendimento com diagnóstico de meningite. Iniciado ceftriaxone imediatamente, sendo realizada punção lombar no 2º dia de tratamento. Líquor: 243células (65% neutrófilos, 23% linfocitos, 12% monócitos), glicose 22mg/dL, proteínas 317mg/dL, Gram de líquor sem visualização de bactérias, cultura do líquor em andamento. Glicemia capilar: 112mg/dL. Diante desses resultados, assinale a MELHOR CONDUTA:
A dexametasona deve ser iniciada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico para reduzir a resposta inflamatória da lise bacteriana; administrá-la no terceiro dia não confere benefício e apenas agrega riscos.
Não há indicação de punção lombar de controle se a paciente estiver evoluindo favoravelmente, pois as alterações inflamatórias do líquor demoram a desaparecer e o procedimento não alterará a conduta.
A citobioquímica do líquor (neutrofilia, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia acentuada) confirma meningite bacteriana decapitada pelo antibiótico, sendo necessário manter o tratamento parenteral por 10 a 14 dias.
Suspender o antibiótico com base apenas no Gram negativo levaria à recidiva e falha terapêutica, já que a esterilização microbiológica do líquor é um efeito esperado do ceftriaxone iniciado precocemente.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Meningite e Infecções Graves na Infância
O que decide a resposta
"Líquor: 243células (65% neutrófilos... glicose 22mg/dL, proteínas 317mg/dL... Glicemia capilar: 112mg/dL." A relação glicose líquor/soro é de 0,19 (22 ÷ 112), muito abaixo do ponto de corte de ≤ 0,40 que define hipoglicorraquia acentuada, típica de meningite bacteriana. O uso prévio de ceftriaxone negativou o Gram, mas a citobioquímica confirma infecção bacteriana em curso que exige completar o tratamento.
Raciocínio clínico
O líquor exibe o padrão de meningite bacteriana decapitada (parcialmente tratada): pleocitose com predomínio neutrofílico (65%), hiperproteinorraquia marcante (317 mg/dL) e hipoglicorraquia grave (relação < 0,20).
No diagnóstico diferencial, a meningite viral cursa com glicose liquórica normal (relação > 0,60), predomínio linfomonocitário e elevação discreta de proteínas (< 100 mg/dL). Meningites por fungos ou tuberculose também consomem glicose e elevam proteínas, mas têm evolução subaguda a crônica com predomínio linfocítico.
A ausência de bactérias ao Gram não afasta a etiologia bacteriana: o ceftriaxone esteriliza o líquor em poucas horas, mas as alterações inflamatórias demoram dias para normalizar. O tratamento antimicrobiano empírico para meningite bacteriana aguda na infância deve ser completado por 10 a 14 dias.
Por que acontece
O antibiótico bactericida parenteral atinge rapidamente níveis liquóricos e destrói os microrganismos viáveis, tornando a microscopia direta e a cultura negativas em poucas horas. No entanto, os mediadores inflamatórios, a migração leucocitária e a alteração do transporte de glicose na barreira hematoencefálica persistem por vários dias até a resolução tecidual.
Conduta
Manter ceftriaxone 100 mg/kg/dia IV (dividido a cada 12 horas ou dose única diária, máximo de 4 g/dia) até completar 10 a 14 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Ministério da Saúde.
Não introduzir dexametasona no terceiro dia: o corticoide só traz benefício se administrado antes ou concomitantemente à primeira dose do antibiótico, perdendo sua eficácia anti-inflamatória protetora após o início da lise bacteriana.
Não realizar punção lombar de controle rotineira em pacientes com boa evolução clínica afebril e sem sinais de complicações intracranianas.
Como isso cai nas provas
- –Meningite bacteriana decapitada por antibiótico prévio: confunde-se com meningite asséptica/viral. O que separa é a hipoglicorraquia marcante (relação líquor/soro ≤ 0,40) e a hiperproteinorraquia importante, que se mantêm no perfil bacteriano mesmo com Gram e culturas negativos.
- –Momento de início da dexametasona: a pegadinha clássica é prescrever corticoide tardiamente. O que define a indicação é o tempo de início — deve ser feito antes ou junto da 1ª dose de antibiótico (idealmente 15-20 minutos antes).
Para memorizar
- –Relação glicose líquor/sangue < 0,40 + neutrofilia + hiperproteinorraquia = meningite bacteriana
- –Antibiótico prévio esteriliza Gram e cultura rapidamente, mas não normaliza citobioquímica de imediato
- –Tempo de tratamento com ceftriaxone na meningite bacteriana da criança: 10 a 14 dias
- –Dexametasona na meningite: apenas antes ou junto da 1ª dose do antimicrobiano
- –Punção lombar de controle: não indicada de rotina na evolução clínica favorável
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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