O que decide a resposta

"Linfadenomegalia cervical e febre há quatro dias" com linfonodos "móveis e fibroelásticos, sem sinais flogísticos". O quadro agudo com características benignas ao exame aponta para etiologia infecciosa viral, em que a investigação inicial é não invasiva com sorologias para agentes de síndrome mononucleose-símile.

Raciocínio clínico

Diante de linfadenomegalia cervical aguda (≤ 2 semanas) com febre em escolar, a conduta depende dos achados propedêuticos:

Linfonodos móveis, fibroelásticos e sem sinais flogísticos sugerem hiperplasia linfoide reacional a infecções virais (como citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, adenovírus ou enterovírus) ou toxoplasmose. A triagem laboratorial não invasiva com sorologias e hemograma é a escolha correta.

No diagnóstico diferencial:

• –Neoplasias (linfomas): cursam com linfonodos pétreos, fixos a planos profundos, localização supraclavicular ou evolução prolongada (> 4 a 6 semanas). Indicar biópsia com apenas 4 dias de sintomas em linfonodo móvel é conduta invasiva e precipitada.
• –Doença de Kawasaki: exige febre persistente por ≥ 5 dias e mais 4 de 5 critérios clínicos (conjuntivite não exsudativa, alterações orais, exantema polimorfo e alterações de extremidades), ausentes aqui.
• –Tuberculose ganglionar: tem caráter subagudo a crônico, com linfonodos coalescentes e indolentes, não se apresentando como síndrome febril aguda de 4 dias com indicação de TRM em escarro sem queixa pulmonar.

Por que acontece

A proliferação linfoide reativa nos centros germinativos e nas áreas paracorticais reflete a resposta imune celular e humoral à replicação de vírus linfotrópicos, como o CMV. Isso gera linfonodomegalia simétrica ou bilateral sem destruição arquitetural, preservando a mobilidade e a consistência fibroelástica.

Conduta

A conduta inicial na linfonodomegalia aguda sem sinais de gravidade consiste em tratamento sintomático e investigação etiológica escalonada, solicitando hemograma completo com pesquisa de linfócitos atípicos e sorologias infecciosas (CMV, EBV, toxoplasmose, HIV).

Não indicar antibioticoterapia empírica na ausência de calor, rubor ou flutuação, e não realizar biópsia excisional antes de 4 a 6 semanas de acompanhamento, a menos que surjam sinais francos de alarme (linfonodo supraclavicular, consistência pétrea, fixação tecidual ou sintomas B exuberantes), conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Como isso cai nas provas

• –Investigação de linfadenopatia na infância: a confusão clássica ocorre entre indicar biópsia precoce versus investigação sorológica/observação. A biópsia só entra de imediato se houver características malignas (consistência pétrea, linfonodo supraclavicular ou aderência aos planos profundos) ou persistência > 4 a 6 semanas.
• –Doença de Kawasaki: confunde-se pelo achado de febre e linfonodomegalia cervical, mas Kawasaki exige febre por ≥ 5 dias e envolvimento multissistêmico (olhos, boca, pele e extremidades).