O que decide a resposta

A questão pede a alternativa ERRADA. A frase que decide é: "O teste de retirada da proteína do leite de vaca e seus derivados da dieta, por quatro semanas, pode permitir o diagnóstico, sem necessidade do teste de provocação oral".

Para fechar o diagnóstico de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), a melhora clínica após o teste de exclusão (geralmente por 2 a 4 semanas) exige obrigatoriamente o Teste de Provocação Oral (TPO) para confirmação definitiva — exceto nos casos com histórico de anafilaxia prévia grave.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente de 12 meses com diarreia crônica alta (fezes volumosas, semilíquidas, com restos alimentares, sem muco ou sangue), iniciada após a introdução alimentar, associada a déficit ponderal, anemia ferropriva e hipoalbuminemia. Esse conjunto define uma síndrome disabsortiva.

O diagnóstico diferencial principal inclui a APLV (forma não mediada por IgE, como a enteropatia induzida por proteína alimentar), doença celíaca, giardíase e fibrose cística (esta afastada pela triagem neonatal normal).

A presença de leucócitos nas fezes (leucocitometria fecal) é um marcador inflamatório inespecífico que pode estar presente em processos alérgicos, infecciosos ou inflamatórios.

Na investigação de APLV sem manifestações anafiláticas, o padrão diagnóstico consiste em dieta de exclusão de prova seguida do teste de provocação oral (TPO); sem o TPO, corre-se o risco de manter restrições nutricionais desnecessárias devido a melhoras coincidentes de outras causas de diarreia.

Por que acontece

O TPO é indispensável porque a remissão dos sintomas durante o período de dieta de exclusão pode decorrer da evolução natural de uma enterite infecciosa autolimitada ou de flutuações clínicas coincidentes, e não necessariamente da retirada do antígeno causal.

A reintrodução monitorada do alérgeno que desencadeia novamente os sintomas é o que estabelece a relação de causa e efeito indispensável para firmar o diagnóstico.

Conduta

Conforme o Guia Prático de APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da ESPGHAN, a conduta para formas não mediadas por IgE consiste em:

Dieta de restrição diagnóstica por 2 a 4 semanas (fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos). Havendo melhora clínica, realiza-se o Teste de Provocação Oral (TPO) supervisionado para confirmar o diagnóstico. Se confirmado, mantém-se a dieta de exclusão até o desenvolvimento de tolerância (geralmente reavaliada a cada 6 a 12 meses).

Não se deve solicitar IgE específica sérica ou prick test como exames definitivos para manifestações gastrointestinais puramente crônicas/não mediadas por IgE, pois eles costumam vir negativos nessas condições.

Como isso cai nas provas

• –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) vs. Intolerância à Lactose: a APLV envolve mecanismo imune (reação às proteínas do leite, como caseína e beta-lactoglobulina) e cursa frequentemente com repercussão inflamatória e disabsortiva; a intolerância à lactose é uma deficiência enzimática de lactase (carboidrato), cursando com fezes explosivas, ácidas (pH fecal < 5,5) e hiperemia perianal, sem acometimento inflamatório sistêmico.
• –APLV mediada por IgE vs. Não mediada por IgE: as formas mediadas por IgE são agudas (urticária, angioedema, anafilaxia em minutos a 2 horas); as não mediadas são subagudas/crônicas (proctocolite, enteropatia, diarreia crônica e baixo ganho de peso), onde o TPO clínico é a principal ferramenta diagnóstica.