O que decide a resposta

"Eliminadas de forma explosiva acompanhada de distensão abdominal e assadura importante na região perianal." A tríade de fezes explosivas, meteorismo e fezes ácidas lesionando a pele perianal após gastroenterite fecha o diagnóstico de intolerância secundária à lactose (deficiência transitória de lactase), exigindo a retirada temporária do açúcar da dieta.

Raciocínio clínico

Uma diarreia aquosa de 7 dias de evolução em lactente em uso de fórmula que evolui com fezes ácidas, distensão e hiperemia perianal não deve ser tratada como simples curso autolimitado sem ajuste dietético.

No diagnóstico diferencial:

• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): costuma cursar com fezes com muco e sangue, sintomas sistêmicos ou ganho ponderal insuficiente desde os primeiros meses de vida, e não um quadro agudo e puramente osmótico/ácido pós-enterite.
• –Diarreia bacteriana invasiva: cursa com febre alta, toxemia, cólicas intensas e disenteria (sangue/muco nas fezes). O enunciado destaca diarreia "sem sangue", o que afasta a necessidade de antimicrobianos.

Como a paciente é alimentada por fórmula infantil habitual, a conduta correta para cessar a perda osmótica e a agressão cutânea é a substituição transitória por fórmula sem lactose.

Por que acontece

A agressão viral ou bacteriana ao epitélio intestinal destrói a borda em escova dos enterócitos, onde fica a lactase, a mais vulnerável das dissacaridases.

A lactose não absorvida fermenta no cólon pela flora bacteriana, produzindo gás hidrogênio (que causa a distensão e as evacuações explosivas) e ácido lático (que acidifica as fezes com pH < 5,5, provocando a dermatite perianal).

Conduta

Substituição da fórmula infantil habitual por fórmula isenta de lactose por 2 a 4 semanas, com reintrodução gradual após a regeneração da mucosa intestinal, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da ESPGHAN.

Paralelamente, deve-se realizar a estabilização hemodinâmica e hidratação adequada — atenção ao tempo de enchimento capilar de 4 segundos, que sinaliza má perfusão periférica e desidratação grave. Prescreve-se também zinco elementar (20 mg/dia por 10 a 14 dias para maiores de 6 meses) e pomadas de barreira com óxido de zinco na região perianal.

Não suspender o aleitamento materno quando este estiver presente (não é o caso desta paciente, que usa fórmula) e não prescrever antibióticos empíricos na ausência de disenteria ou choque séptico.

Como isso cai nas provas

• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): dá sangue/muco nas fezes e exige fórmula extensamente hidrolisada; intolerância secundária à lactose dá fezes explosivas, ácidas e assadura perianal, tratada com fórmula sem lactose.
• –Disenteria bacteriana (Shigella, Campylobacter): apresenta sangue visível e febre alta, com indicação de antimicrobiano; diarreia aquosa sem sangue não recebe antibioticoterapia.