O que decide a resposta

"Ao exame físico, pesa 6Kg, está levemente enoftálmica, com sede, diurese diminuída." A presença de olhos fundos e sede ativa em lactente consciente define o quadro de desidratação clínica moderada (Plano B do Ministério da Saúde), cuja indicação prioritária é a Terapia de Reidratação Oral (TRO).

Raciocínio clínico

O caso traz uma criança com diarreia aguda que mantém capacidade de deglutição e sede preservada, preenchendo critérios do Plano B. A via oral é sempre a primeira escolha para restabelecer a volemia quando não há instabilidade hemodinâmica grave, letargia profunda ou incapacidade de ingesta.

A hidratação venosa (Plano C) fica reservada para desidratação grave com choque ou rebaixamento do sensório. A via enteral por sonda (gastróclise) tem indicação restrita para casos de falha documentada da via oral, como vômitos incoercíveis (≥ 4 episódios por hora) ou recusa persistente.

Além da desidratação, o quadro de fezes explosivas, distensão abdominal e assadura perianal intensa após sete dias de diarreia caracteriza intolerância transitória à lactose secundária à lesão da mucosa entérica.

Por que acontece

A agressão do enterócito pelo agente infeccioso espolia a enzima lactase da borda em escova. A lactose não absorvida exerce efeito osmótico na luz intestinal, retendo água (fezes líquidas e volumosas), e é fermentada pela microbiota colônica em gás (distensão e eliminações explosivas) e ácido lático, que acidifica as fezes e gera dermatite perianal erosiva.

Conduta

Terapia de Reidratação Oral (TRO) com Solução de Reidratação Oral (SRO de osmolaridade reduzida), no volume de 50 a 100 mL/kg administrados por via oral no período de 4 a 6 horas na unidade de saúde, conforme a diretriz do Ministério da Saúde (2023).

Não indicar hidratação endovenosa nem sondagem nasogástrica de entrada enquanto a via oral for viável. Após a fase de reidratação rápida, a alimentação é mantida; devido aos sinais evidentes de intolerância secundária à lactose, opta-se transitoriamente por fórmula isenta de lactose até a recuperação da mucosa intestinal.

Como isso cai nas provas

• –Plano B versus Plano C: a separação é feita pelo nível de consciência e capacidade de beber. Criança sedenta e irritada recebe TRO oral (Plano B); criança letárgica, em coma ou incapaz de deglutir exige expansão venosa imediata (Plano C).
• –Gastróclise versus TRO: a sonda nasogástrica só entra se houver falha da TRO (vômitos incoercíveis, distensão abdominal progressiva com íleo paralítico ou perda fecal que supera a ingesta oral).
• –Intolerância secundária à lactose versus alergia à proteína do leite de vaca (APLV): a intolerância pós-GECA produz diarreia osmótica explosiva com fezes ácidas e dermatite perianal sem sangramento; a APLV tipicamente cursa com fezes com muco e sangue, além de história clínica crônica.