O que decide a resposta

"Mulher de 42 anos informa ter migrânea, manifestando aura de hemiplegia." A presença de migrânea hemiplégica contraindica formalmente o uso de triptanos pelo risco de vasoespasmo e isquemia cerebral. Como o comando pede a conduta ERRADA para prevenir AVE, prescrever sumatriptano é a alternativa a ser assinalada.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta enxaqueca hemiplégica, hipertensão não controlada (PA 152/94 mmHg) e faz uso de anticoncepcional hormonal combinado contendo estrogênio aos 42 anos de idade — um somatório perigoso de fatores de risco para acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico.

Analisando as medidas de prevenção cardiovascular e vascular encefálica:

• –Controle pressórico (PA < 130/80 mmHg) é mandatório para reduzir o risco de AVE isquêmico e hemorrágico.
• –A profilaxia farmacológica de enxaqueca está indicada pelo padrão de alta frequência (duas crises por semana) e gravidade, reduzindo a incapacidade e a exposição a crises complexas.
• –A suspensão do estrogênio oral (etinilestradiol) é obrigatória: segundo a OMS e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), migrânea com aura e idade ≥ 35 anos configuram Critério de Elegibilidade 4 (risco inaceitável à saúde para contraceptivos hormonais combinados).

O sumatriptano e demais agonistas 5-HT₁B/1D promovem vasoconstrição coronariana e cerebral. Por essa razão, são expressamente contraindicados na migrânea hemiplégica, migrânea com aura de tronco encefálico (basilar), doença arterial coronariana e hipertensão não controlada.

Por que acontece

Os triptanos atuam como agonistas seletivos dos receptores 5-HT₁B e 5-HT₁D, promovendo constrição das artérias meníngeas e inibição da liberação de neuropeptídeos pró-inflamatórios no sistema trigeminovascular. Na migrânea hemiplégica e em vasos já submetidos a espasmo cortical severo ou disfunção endotelial, a vasoconstrição induzida pode precipitar ou agravar isquemia focal e culminar em infarto cerebral.

Conduta

Para o manejo da migrânea hemiplégica segundo as diretrizes da American Headache Society (AHS) e da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBC):

• –Abortivo de crise: Analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais (ex.: naproxeno 500 mg VO) ou antieméticos. Triptanos e ergotamina são contraindicados.
• –Profilaxia de crises: Indicada pela frequência (≥ 2 crises/semana incapacitantes). Opções de primeira linha incluem betabloqueadores (ex.: propranolol — se não houver contraindicação), bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: verapamil ou flunarizina), anticonvulsivantes (ex.: topiramato 50–100 mg/dia ou divalproato de sódio) ou candesartana.
• –Anticoncepção: Troca imediata por método livre de estrogênio (DIU de cobre, DIU de levonorgestrel ou progestagênio isolado oral/implante).
• –Controle pressórico: Ajuste da dose de losartana ou adição de segunda classe (ex.: anlodipino ou hidroclorotiazida) para atingir meta < 130/80 mmHg.

Como isso cai nas provas

Migrânea com aura versus migrânea sem aura na escolha do método contraceptivo:

• –Migrânea com aura (qualquer tipo) contraindica absolutamente (Categoria 4 da OMS) anticoncepcionais combinados (com estrogênio), independentemente da idade.
• –Migrânea sem aura em mulher < 35 anos e sem outros fatores de risco é Categoria 2 (benefícios superam riscos), mas torna-se Categoria 3 ou 4 se associada ao tabagismo, HAS ou idade ≥ 35 anos.

Cefaleias secundárias versus primárias: a aura típica desenvolve-se gradualmente ao longo de ≥ 5 minutos e dura de 5 a 60 minutos, enquanto um déficit motor de início súbito e hiperagudo (ictus vascular) deve ser investigado imediatamente com neuroimagem para afastar AVE isquêmico agudo.