O que decide a resposta

"Os tumores que se desenvolvem em cicatrizes de queimaduras geralmente comportam-se de maneira mais agressiva com maior índice de metástases." O conceito cobrado é o da Úlcera de Marjolin, classicamente caracterizada pela degeneração maligna (mais comumente para carcinoma espinocelular) sobre feridas crônicas ou cicatrizes de queimadura prévia, associando-se a maior invasão tecidual e risco aumentado de disseminação linfonodal e metastática.

Raciocínio clínico

A degeneração carcinomatosa sobre áreas de agressão tecidual crônica e fibrose extensa gera neoplasias com biologia desfavorável. Ao contrário do carcinoma espinocelular (CEC) cutâneo habitual fotoinduzido, o tumor surgido em cicatriz de queimadura apresenta taxa de metástase que pode ultrapassar 20-30%.

Analisando os erros conceituais das demais opções:

• –Margens cirúrgicas no CEC dependem do risco de recidiva (mínimo de 4 mm a 6 mm para baixo risco e ≥ 6 mm ou cirurgia de Mohs para alto risco). O objetivo primário é o controle oncológico, não a facilidade de reconstrução.
• –Lesões superficiais e de baixo risco (in situ / CEC inicial bem diferenciado fora da face) podem ser abordadas por curetagem e eletrodissecção em cenários selecionados.
• –Pacientes transplantados sob imunossupressão apresentam risco de CEC até 65 a 250 vezes maior que a população geral, invertendo a habitual proporção CBC:CEC.

Por que acontece

O tecido cicatricial fibrótico e avascularizado atua como um sítio de drenagem linfática alterada e imunovigilância local deprimida, permitindo que mutações acumuladas pela inflamação crônica evoluam para clones tumorais indiferenciados e invasivos antes de serem contidos pelo sistema imune.

Conduta

Para o CEC de alto risco ou associado à Úlcera de Marjolin, o tratamento padrão é a ressecção cirúrgica com margens amplas (geralmente ≥ 10 mm) até o plano fascial profundo livre, com estadiamento linfonodal locorregional rigoroso por exame físico e imagem (ultrassonografia ou tomografia), segundo as diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Nunca priorizar o fechamento primário ou o resultado estético em detrimento de margens oncológicas livres; na impossibilidade de margens amplas em áreas nobres, a cirurgia micrográfica de Mohs é a indicação de escolha.

Como isso cai nas provas

• –Úlcera de Marjolin: o quadro traz cicatriz de queimadura antiga ou osteomielite/úlcera crônica que sangra, vegeta ou ulcera; a diferenciação fundamental é saber que o tipo histológico mais comum é o CEC (e não o CBC ou melanoma) e que seu comportamento é mais agressivo do que o CEC actínico habitual.
• –Imunossupressão e neoplasia cutânea: a diferenciação é que o tumor cutâneo mais frequente na população geral é o carcinoma basocelular (CBC), mas no transplantado sob imunossupressão crônica o carcinoma espinocelular (CEC) assume o primeiro lugar de forma desproporcional.