O que decide a resposta

A afirmação de que "a esofagoscopia é o exame principal, pois permite avaliar diretamente a função peristáltica do esôfago" é conceitualmente errada.

A endoscopia digestiva alta (EDA) é fundamental para afastar causas estruturais e afastar neoplasia (pseudoacalasia), mas não avalia pressões nem peristalse em tempo real. O exame padrão-ouro para avaliar a função motora e o relaxamento esfincteriano é a manometria esofágica. Como a questão solicita a alternativa errada, a letra A é o gabarito.

Raciocínio clínico

Uma mulher de 42 anos com disfagia de longa data (6 anos) para sólidos e líquidos, associada a perda ponderal insidiosa, tem a apresentação típica de um distúrbio motor do esôfago, sendo a acalasia (megaesôfago) a principal hipótese diagnóstica.

Na investigação da síndrome disfágica, a primeira etapa é diferenciar causa mecânica (geralmente sólidos primeiro, progressão rápida, perda de peso acentuada) de motora (sólidos e líquidos, evolução em anos).

A abordagem diagnóstica segue uma sequência lógica:

• –Endoscopia Digestiva Alta (EDA): primeiro exame a ser realizado para visualizar a mucosa e excluir estenoses pépticas ou adenocarcinoma de cárdia/esôfago distal (pseudoacalasia).
• –Esofagograma contrastado: exame não invasivo que define a morfologia do órgão, o tempo de trânsito e o afilamento distal em "bico de pássaro" ou "chama de vela".
• –Manometria esofágica (de alta resolução): exame funcional padrão-ouro, que documenta a aperistalse do corpo esofágico e a falha de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI).
• –Impedanciometria / EndoFLIP: métodos complementares modernos que avaliam o trânsito do bolo e a complacência/distensibilidade da junção esofagogástrica.

Por que acontece

A acalasia decorre da destruição inflamatória ou degenerativa dos neurônios do plexo mioentérico (de Auerbach), com perda seletiva das vias inibitórias mediadas por óxido nítrico e VIP. Sem o estímulo inibitório, o esfíncter esofagiano inferior não relaxa adequadamente à deglutição e o corpo esofágico perde sua atividade peristáltica coordenada, acumulando resíduos e dilatando o lúmen.

Conduta

A investigação mandatória inclui EDA inicial (para afastar malignidade) seguida de manometria esofágica de alta resolução para confirmação diagnóstica e classificação (Classificação de Chicago v4.0). O esofagograma baritado é indicado para estadiamento morfológico (classificação de Rezende/Mascarenhas).

Confirmada acalasia, o tratamento padrão-ouro definitivo para pacientes com baixo risco cirúrgico é a cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura parcial laparoscópica ou a miotomia endoscópica peroral (POEM).

Para pacientes com alto risco cirúrgico ou recusa a procedimentos cirúrgicos, as opções são a dilatação pneumática por balão ou injeção de toxina botulínica no EEI (esta última reservada a pacientes muito frágeis devido à curta duração do efeito).

Como isso cai nas provas

• –Disfagia mecânica vs. disfagia motora: a disfagia mecânica inicia com sólidos e evolui para líquidos de forma progressiva e rápida; a motora acomete sólidos e líquidos desde o início ou tem evolução lenta em anos.
• –Pseudoacalasia vs. acalasia primária: pseudoacalasia ocorre em pacientes mais velhos (> 50-60 anos), com sintomas de início recente (< 6-12 meses) e perda de peso acentuada (> 10 kg), com massa tumoral na cárdia visível à EDA ou ecoendoscopia.
• –Esofagograma baritado vs. manometria: o esofagograma baritado define a anatomia e o grau de dilatação (graus I a IV de Mascarenhas); a manometria é o padrão-ouro funcional para confirmação diagnóstica.