Mulher, 37 anos, sem comorbidades, realizou ultrassonografia abdominal para avaliação de dor pélvica bem localizada e mal caracterizada. O exame revelou cisto ovariano de médio tamanho, sem sinais de complicação/gravidade e colecistolitíase (cálculo único de 3cm), sem dilatação de vias biliares intra e extra- hepática. Sem outras queixas e achados relevantes ao exame físico. Em relação ao caso clínico acima, assinale a alternativa CORRETA:
O cálculo de 3 cm ultrapassa o limiar de segurança para conduta puramente expectante, pois confere risco aumentado de neoplasia vesicular e exige orientação médica detalhada sobre o procedimento cirúrgico.
A litotripsia extracorpórea por ondas de choque não é utilizada no manejo da litíase biliar devido à ineficácia em cálculos grandes, alto índice de recorrência e risco de pancreatite aguda por fragmentação.
Cálculos volumosos (≥ 3 cm) representam indicação de colecistectomia profilática eletiva, devendo-se apresentar à paciente os riscos da vigilância versus os benefícios e riscos da cirurgia videolaparoscópica.
A via biliar principal apresenta calibre normal e não há evidências clínicas ou laboratoriais de colestase ou coledocolitíase, tornando exames avançados como colangio-RM ou ecoendoscopia desnecessários.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
O trecho decisivo é "cálculo único de 3cm" em paciente assintomática do ponto de vista biliar.
A regra geral para colelitíase assintomática é a conduta expectante, mas cálculos com diâmetro ≥ 3 cm constituem exceção formal: eles elevam substancialmente o risco relativo de carcinoma de vesícula biliar por irritação crônica da mucosa, justificando a discussão e a indicação de colecistectomia videolaparoscópica profilática.
Raciocínio clínico
A dor da paciente é pélvica e bem explicada pelo cisto ovariano, tornando a litíase vesicular um achado incidental (assintomático).
A história natural da colelitíase assintomática mostra que a maioria dos indivíduos nunca desenvolverá complicações, não havendo indicação cirúrgica indiscriminada. Todavia, existem situações de alto risco em que a cirurgia profilática está indicada mesmo sem sintomas: cálculo ≥ 3 cm, vesícula em porcelana (calcificação parietal), pólipo de vesícula ≥ 10 mm (ou pólipo de qualquer tamanho associado a cálculo), anomalia da junção biliopancreática e anemias hemolíticas crônicas.
Diante do cálculo de 3 cm, a conduta correta não é ignorar o achado nem solicitar exames avançados invasivos sem justificativa, mas sim orientar a paciente de forma compartilhada sobre os riscos da história natural versus os riscos e benefícios do procedimento cirúrgico por videolaparoscopia.
Por que acontece
Cálculos volumosos causam atrito mecânico constante e microtraumas repetidos contra a parede da vesícula biliar. Essa inflamação crônica persistente induz ciclos repetidos de regeneração tecidual, metaplasia e displasia, culminando no aumento do risco de adenocarcinoma de vesícula biliar.
Conduta
A conduta recomendada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e pela Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva.
Não há indicação de propedêutica adicional com colangiorressonância ou ecoendoscopia, pois as vias biliares intra e extra-hepáticas apresentam calibre normal e não há sinais clínicos ou laboratoriais de colestase. Tampouco se deve indicar litotripsia extracorpórea ou terapia de dissolução oral, métodos em desuso devido a baixíssima eficácia em cálculos grandes e elevada taxa de recidiva e complicações.
Como isso cai nas provas
- –Coledocolitíase: cursa com dilatação da via biliar principal ao ultrassom (colédoco > 6 mm), elevação de bilirrubina direta e enzimas canaliculares (FA e GGT), exigindo colangiorressonância, ecoendoscopia ou CPRE; na colelitíase isolada com via biliar fina, exames complementares de imagem são dispensáveis.
- –Litíase assintomática habitual (< 3 cm): a conduta é estritamente expectante; o achado de cálculo ≥ 3 cm é o limiar de tamanho que muda a conduta para indicação cirúrgica profilática.
Para memorizar
- –Colelitíase assintomática habitual = conduta expectante
- –Indicações de colecistectomia no assintomático: cálculo ≥ 3 cm, vesícula em porcelana, pólipo ≥ 10 mm (ou pólipo + cálculo), anomalia de junção biliopancreática e anemia hemolítica crônica
- –Cálculo ≥ 3 cm aumenta o risco de adenocarcinoma de vesícula por atrito mecânico crônico
- –Vias biliares normais ao USG e sem colestase = não solicitar colangio-RM ou ecoendoscopia
- –Padrão-ouro cirúrgico = colecistectomia videolaparoscópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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