O que decide a resposta

"A tomografia de abdome sem contraste é o melhor exame para diagnóstico diferencial neste caso." A assertiva é falsa (e, portanto, o gabarito) porque a tomografia computadorizada para avaliação de abdome agudo inflamatório exige contraste intravenoso para realçar o espessamento parietal do apêndice, identificar coleções líquidas e delimitar a inflamação da gordura periapendicular.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor com início periumbilical que migrou para a fossa ilíaca direita, acompanhada de febre baixa (37,8°C) e leucocitose com desvio à esquerda (6% de bastonetes, acima do valor de referência de ≤ 4% ou 500/mm³). Esse conjunto de achados define apendicite aguda.

A ausência de descompressão dolorosa anterior e a presença de dor lombar à hiperextensão da coxa direita caracterizam o sinal do psoas positivo. Isso ocorre quando a ponta do apêndice tem localização retrocecal, inflamando o músculo psoas adjacente em vez do peritônio parietal anterior.

A radiografia simples de abdome é pouco informativa na apendicite aguda, pois o fecalito radiopaco só é visível em menos de 10% dos casos. Quando há necessidade de exame de imagem em apresentações atípicas, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o padrão de maior acurácia diagnóstica.

Por que acontece

Na posição retrocecal, o apêndice inflamado fica protegido da parede abdominal anterior pelo próprio ceco, o que atenua o sinal de Blumberg. O contato direto do processo inflamatório com a fáscia do músculo psoas maior deflagra dor lombar e abdominal quando o músculo é estirado pela hiperextensão passiva da coxa.

Conduta

Apendicectomia videolaparoscópica, associada a antibioticoprofilaxia na indução anestésica com cefoxitina 2 g intravenosa em dose única (diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da World Society of Emergency Surgery 2020).

Em apresentações atípicas ou retrocecais com dúvida diagnóstica, solicita-se tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso antes da intervenção.

Não se deve solicitar tomografia sem contraste com o objetivo de esclarecer abdome agudo inflamatório, pois a ausência de realce vascular impede a identificação de flegmão, necrose de alça ou pequenos abscessos intracavitários.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda: atinge predominantemente o cólon sigmoide no quadrante inferior esquerdo em pacientes mais velhos, embora a diverticulite de ceco possa mimetizar apendicite em jovens — a tomografia com contraste separa as duas entidades ao mostrar divertículos inflamados com preservação do apêndice cecal.

Pancreatite aguda: dor epigástrica em barra com irradiação dorsal e elevação de lípase ou amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, sem a dor focal provocada à manobra do psoas em fossa ilíaca direita.