Paciente de 67 anos, sexo masculino, foi submetido a colectomia parcial há cinco dias. Iniciou distensão abdominal importante, taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial e sonolência. Gasometria arterial e ionograma apresentou pH 7,18; PaCO2 36 mmHg; PaO2 70 mmHg; HCO3 13 mEq/L; BE 12 mEq/l; Na 135 mEq/L; K 2,8 mEq/L; CI 97 mEq/L. Qual o distúrbio ácido-base apresentado pelo paciente?
A fórmula de Winter prevê uma PaCO₂ entre 25,5 e 29,5 mmHg; a PaCO₂ real de 36 mmHg indica retenção ventilatória de CO₂ e define um componente respiratório associado (acidose mista).
O ânion gap calculado é de 25 mEq/L (135 - 110), francamente acima do limite normal de 12 mEq/L, além de ignorar a acidose respiratória concomitante.
O ânion gap está elevado (25 mEq/L) e a PaCO₂ medida (36 mmHg) está acima da faixa compensatória esperada pela fórmula de Winter (25,5 a 29,5 mmHg), confirmando a acidose mista.
O cálculo do ânion gap resulta em 25 mEq/L, o que caracteriza acidose com ânion gap aumentado e afasta a hipótese de ânion gap normal (hiperclorêmica).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
A aplicação sequencial das fórmulas de ânion gap e de Winter:
- –`Ânion Gap = 135 - (97 + 13) = 25 mEq/L` (referência: 8 a 12 mEq/L).
- –`PaCO₂ esperada = (1,5 × 13) + 8 ± 2 = 25,5 a 29,5 mmHg`.
Como o ânion gap está elevado e a `PaCO₂ medida de 36 mmHg` está acima do limite superior esperado (29,5 mmHg), há retenção inadequada de CO₂, definindo acidose mista com ânion gap aumentado.
Raciocínio clínico
O passo a passo da gasometria:
1. Olhe o pH: `7,18` define acidemia (normal: 7,35 a 7,45).
2. Identifique o distúrbio primário: `HCO₃⁻ de 13 mEq/L` aponta acidose metabólica como o componente principal.
3. Calcule o ânion gap: `Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 135 - (97 + 13) = 25 mEq/L`. Está alargado, confirmando acidose metabólica com ânion gap elevado (provável acidose lática por sepse abdominal e hipoperfusão).
4. Avalie a resposta compensatória com a fórmula de Winter: a PaCO₂ deveria cair para a faixa de `25,5 a 29,5 mmHg`. A PaCO₂ real está em `36 mmHg`. Embora esteja dentro da faixa de normalidade isolada (35 a 45 mmHg), ela é anormalmente alta para o grau de acidose metabólica do paciente, caracterizando acidose respiratória associada (fadiga muscular, hipoventilação por distensão abdominal grave ou rebaixamento do sensório).
Por que acontece
A hipoperfusão tecidual decorrente do choque séptico gera acúmulo de lactato, consumindo bicarbonato e elevando os ânions não mensurados no sangue (ânion gap elevado).
A retenção concomitante de CO₂ ocorre porque a distensão abdominal maciça e a sonolência impedem a hiperventilação compensatória exigida pela acidemia grave, gerando a acidose respiratória sobreposta.
Conduta
O foco imediato é a ressuscitação volêmica guiada por metas, suporte ventilatório e controle do foco infeccioso, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021:
- –Estabilização da via aérea com intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, ajustando o volume-minuto para lavar CO₂ e compensar a acidose grave.
- –Cristaloides balanceados na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas e introdução precoce de noradrenalina se a PAM permanecer `< 65 mmHg`.
- –Coleta de hemoculturas e início de antimicrobianos de amplo espectro na primeira hora.
- –Avaliação cirúrgica de urgência para abordagem de deiscência de anastomose ou peritonite pós-operatória.
Evitar a infusão rotineira de bicarbonato de sódio para pH > 7,15, reservando seu uso apenas para acidemia grave (`pH < 7,10-7,20`) com disfunção miocárdica refratária ou lesão renal aguda associada, sempre com ventilação adequada garantida.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como análise sistemática de gasometria arterial com cálculo de resposta compensatória. Duas confusões frequentes:
- –PaCO₂ "normal" interpretada como ausência de distúrbio respiratório: uma PaCO₂ de 36 a 40 mmHg em paciente com HCO₃⁻ baixo não é normal; o valor esperado pela fórmula de Winter (`1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2`) é o que define se há acidose respiratória associada (quando acima da faixa) ou alcalose respiratória associada (quando abaixo).
- –Acidose hiperclorêmica versus ânion gap elevado: o que separa as duas é o valor do ânion gap (`Na - [Cl + HCO₃]`), sendo hiperclorêmica quando `AG ≤ 12` e com acúmulo de ácidos orgânicos (lactato, cetoácidos, toxinas) quando `AG > 12`.
Para memorizar
- –pH < 7,35 com HCO₃⁻ baixo = acidose metabólica
- –Ânion gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) → normal até 12 mEq/L
- –Winter: `PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
- –PaCO₂ medida > PaCO₂ esperada = acidose respiratória associada
- –PaCO₂ medida < PaCO₂ esperada = alcalose respiratória associada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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