O que decide a resposta

"O sintoma iniciou logo após a alta hospitalar da internação para a cirurgia eletiva" (colecistectomia videolaparoscópica), cursando com diarreia crônica aquosa pós-prandial e investigação estrutural/inflamatória negativa. O quadro define diarreia pós-colecistectomia por má absorção de ácidos biliares, cuja resposta terapêutica diagnóstica e definitiva é obtida com colestiramina.

Raciocínio clínico

Apesar do longo relato inicial sobre o tromboembolismo pulmonar no pós-operatório (que serve como contexto da internação), o cerne da questão é a diarreia crônica iniciada imediatamente após a colecistectomia.

Trata-se de uma diarreia crônica secretora/osmolar, sem sinais de alarme (sem sangramento, muco, pus ou perda ponderal), diurna e tipicamente pós-prandial. Os exames excluem as principais causas de diarreia crônica com mucosa visualmente normal: doença celíaca (anti-tTG IgA negativo com IgA normal), doença inflamatória intestinal (EDA, colonoscopia e PCR normais), infecções crônicas ou parasitoses (HIV e EPF negativos).

A diarreia induzida por ácidos biliares atinge de 5% a 12% dos pacientes submetidos a colecistectomia. O teste terapêutico empírico com sequestrador de sais biliares é tanto diagnóstico quanto curativo.

Por que acontece

Sem o reservatório da vesícula biliar, o fluxo de bile para o duodeno torna-se contínuo. O excesso de sais biliares não reabsorvidos no íleo terminal atinge o cólon, onde estimula a secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa e acelera a motilidade colônica, gerando diarreia aquosa pós-prandial.

Conduta

Colestiramina na dose inicial de 4 g/dia por via oral (tomada às refeições), podendo ser titulada até 4 g a 8 g, duas a três vezes ao dia, conforme a resposta clínica e tolerância.

A resposta costuma ser rápida (em poucos dias). Em casos refratários ou de intolerância à colestiramina, outros sequestradores como o colesevelam ou antidiarreicos sintomáticos podem ser considerados, mas a colestiramina permanece como primeira linha de escolha conforme a British Society of Gastroenterology (BSG 2021).

Não indicar agentes antiespasmódicos como mebeverina (duspatalina) nem antidepressivos tricíclicos isolados antes de abordar a causa base da sobrecarga biliar colônica.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome do intestino irritável com diarreia (SII-D): também cursa com colonoscopia normal e exames laboratoriais normais, mas exige dor abdominal associada à alteração da frequência ou consistência das fezes (critérios de Roma IV), ausente na história desta paciente.
• –Diarreia por má absorção de ácidos biliares pós-ressecção ileal: o mecanismo colônico é idêntico, mas decorre da incapacidade absortiva do íleo terminal ressecado (por exemplo, na doença de Crohn), enquanto na pós-colecistectomia decorre do aporte contínuo de bile não estocada.