PCF, 58 anos, sexo feminino, engenheira, relata empachamento pós-prandial desde há cerca de um mês, que foi se intensificando a ponto de conseguir ingerir somente uma quantidade muito pequena de alimentos. Apresentou emagrecimento de cerca de 5kg com a moléstia atual. Ao exame físico, foi palpada massa no epigástrio e quadrante superior esquerdo. Realizou tomografia de abdome, onde foi vista tumoração sólida retroperitoneal de formato ovóide, com cerca de 18cm de diâmetro, heterogênea, com aspecto sugestivo de conter gordura macroscópica em seu interior, comprimindo e desviando o estômago cranialmente e anteriormente, e deslocando o cólon transverso caudalmente e o rim, anteriormente. Não há evidências radiológicas de invasão local ou metástase à distância. EM relação a este caso, assinale a alternativa ERRADA:
A laparotomia mediana ampla (xifopúbica) é a via de acesso padrão-ouro, garantindo ampla exposição operatória e controle vascular dos grandes vasos abdominais.
A afirmação é falsa porque a grande maioria (70% a 80%) das neoplasias primárias originadas no retroperitônio é maligna, com predomínio dos sarcomas de partes moles.
A afirmação é verdadeira: em lesão retroperitoneal ressecável com imagem tomográfica característica de lipossarcoma, a biópsia percutânea não é recomendada pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha.
A afirmação é verdadeira: a excisão cirúrgica completa em bloco com margens microscópicas livres (R0) representa o pilar terapêutico e o único método com potencial curativo.
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Comentário
Cirurgia › Tumores de Partes Moles › Tumores Retroperitoneais
O que decide a resposta
O comando pede a alternativa incorreta sobre uma "tumoração sólida retroperitoneal de formato ovóide, com cerca de 18cm de diâmetro, heterogênea, com aspecto sugestivo de conter gordura macroscópica em seu interior". Cerca de 70% a 80% dos tumores primários do retroperitônio são malignos, o que invalida de imediato a afirmação de que a maioria seria benigna.
Raciocínio clínico
Uma massa retroperitoneal volumosa (> 10-15 cm) com conteúdo de gordura macroscópica em adulto de meia-idade define a suspeita máxima de lipossarcoma retroperitoneal, o sarcoma de partes moles mais frequente dessa topografia.
No diagnóstico diferencial retroperitoneal, um lipoma benigno verdadeiro nessa localização é uma raridade extrema; toda lesão lipomatosa retroperitoneal volumosa deve ser tratada como lipossarcoma até que o anatomopatológico prove o contrário. Outros diferenciais incluem o teratoma e o angiomiolipoma renal exofítico, este último facilmente descartado quando o parênquima renal está anatomicamente íntegro e apenas deslocado.
Como a lesão é primária, ressecável e tem imagem típica de lipossarcoma, a indicação é cirúrgica direta. A biópsia percutânea pré-operatória é formalmente evitada nesses casos típicos e ressecáveis, prevenindo o risco de implante neoplásico (tumor seeding) na parede abdominal ou na cavidade peritoneal.
Por que acontece
O retroperitônio é um espaço virtual anatômico complacente, profundo e elástico. Por não conter receptores dolorosos específicos nas suas fáscias frouxas, os tumores mesenquimais crescem de forma assintomática e insidiosa por meses ou anos, atingindo dimensões gigantescas (como os 18 cm deste caso) antes de gerarem sintomas mecânicos por compressão do trato digestivo alto.
Conduta
A conduta padrão-ouro é a ressecção cirúrgica completa em bloco com margens livres (R0), frequentemente associada à ressecção de órgãos contíguos aderidos, conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e do Transatlantic Australasian Retroperitoneal Sarcoma Working Group (TARPSWG).
A via de acesso de escolha é a laparotomia mediana ampla (xifopúbica), permitindo inventário cavitário completo, dissecção ampla e controle vascular precoce da aorta e da veia cava inferior.
Não realizar biópsia percutânea de rotina para tumores retroperitoneais ressecáveis com achados radiológicos patognomônicos de lipossarcoma; a biópsia é reservada apenas para lesões irressecáveis candidatas a neoadjuvância ou quando há forte suspeita clínica de linfoma, tumor germinativo ou GIST.
Como isso cai nas provas
- –Lipoma de partes moles versus Lipossarcoma retroperitoneal: no subcutâneo periférico, massas com densidade de gordura são quase invariavelmente lipomas benignos; no retroperitônio, lesão expansiva com gordura é lipossarcoma até prova em contrário.
- –Biópsia em sarcomas: nas extremidades, a biópsia por agulha grossa (core biopsy) é mandatória antes da cirurgia definitiva; no retroperitônio ressecável com imagem típica, a cirurgia é direta, dispensando biópsia prévia.
Para memorizar
- –70% a 80% dos tumores primários do retroperitônio são malignos (sarcomas lideram)
- –Tumor retroperitoneal volumoso com gordura na TC = lipossarcoma retroperitoneal
- –Massa retroperitoneal ressecável com imagem típica = cirurgia direta (sem biópsia prévia)
- –Tratamento curativo = ressecção cirúrgica em bloco com margens R0 por laparotomia mediana ampla
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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