O que decide a resposta

"Necessitando de vasopressores para manutenção da pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg e dosagem de lactato de 7mmol/litro, mesmo após reposição volêmica adequada." A combinação de infecção documentada com disfunção orgânica aguda (aumento do SOFA ≥ 2), dependência de vasopressor para manter PAM e lactato sérico > 2 mmol/L refratário a volume define formalmente choque séptico pelos critérios do Sepsis-3.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta um sítio infeccioso evidente no 5º dia de pós-operatório (secreção fétida pela ferida operatória) associado a disfunção orgânica múltipla comprovada pelo aumento agudo de 5 pontos no escore SOFA (o critério exige elevação de ≥ 2 pontos). Esse primeiro conjunto de dados fecharia o diagnóstico de sepse.

No entanto, o enunciado vai além: documenta hipoperfusão tecidual e colapso circulatório refratários à ressuscitação volêmica, exigindo vasopressor para sustentar a perfusão e mantendo hiperlactatemia importante (7 mmol/L, bem acima do ponto de corte de > 2 mmol/L ou 18 mg/dL).

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) foi abandonada como critério definidor de sepse desde o consenso Sepsis-3, além de ser um conceito inespecífico. A resposta metabólica ao trauma não explica choque com hiperlactatemia refratária e foco purulento no D5. A sepse é um diagnóstico correto, mas incompleto; a presença de disfunção circulatória e celular/metabólica torna choque séptico a resposta mais precisa exigida pelo enunciado.

Por que acontece

A tempestade de citocinas inflamatórias induz a produção maciça de óxido nítrico endotelial, levando a vasoplegia profunda e aumento da permeabilidade capilar. A combinação de vasodilatação sistêmica, depressão miocárdica e disfunção da microcirculação impede o transporte e a extração celular de oxigênio, desviando o metabolismo para a via anaeróbica com geração excessiva de lactato.

Conduta

O manejo imediato do choque séptico baseia-se no pacote da Surviving Sepsis Campaign: coleta de culturas e início de antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, além de ressuscitação volêmica guiada por metas com cristaloides balanceados. Pela atualização do protocolo, para a faixa etária deste paciente (≥ 65 anos), o alvo inicial de PAM situa-se entre 60 e 65 mmHg com vasopressor, sendo a noradrenalina o fármaco de primeira linha.

Deve-se associar o controle mecânico da fonte de infecção (desbridamento e drenagem da ferida cirúrgica), já que a antibioticoterapia isolada é incapaz de esterilizar coleções ou necroses.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre sepse e choque séptico costuma ser direta, baseada nos critérios objetivos do Sepsis-3:

• –Sepse versus Choque séptico: a sepse exige apenas suspeita/confirmação de infecção associada à elevação de ≥ 2 pontos no SOFA. O choque séptico exige cumulativamente sepse + necessidade de vasopressor para manter a PAM alvo + lactato > 2 mmol/L (após ressuscitação volêmica adequada).
• –Choque séptico versus Choque hipovolêmico puro: ambos cursam com hipotensão e taquicardia, mas o choque séptico apresenta padrão distributivo com foco inflamatório/infeccioso ativo e necessidade precoce de vasopressor mesmo após alíquotas de cristaloides.