O que decide a resposta

"Nódulo hipervascular no colo do pâncreas de 1,9cm de diâmetro." Nódulo pancreático hipervascular em paciente assintomática é a apresentação típica de um tumor neuroendócrino pancreático (TNE). Por medir 1,9 cm (limiar crítico de 2 cm) e estar no colo pancreático, a indicação imediata é a ecoendoscopia com punção (EUS-FNA/FNB) para obter confirmação histológica, índice proliferativo (Ki-67) e avaliar a distância em relação ao ducto pancreático principal antes de propor qualquer intervenção cirúrgica ou seguimento.

Raciocínio clínico

O achado tomográfico de lesão sólida hipervascular direciona o raciocínio para os tumores neuroendócrinos do pâncreas, que se destacam pelo realce intenso na fase arterial.

O adenocarcinoma ductal de pâncreas é afastado como primeira hipótese por ser caracteristicamente hipovascular (hipoatenuante) na fase arterial e costumar causar dilatação ductal e invasão vascular precoce. Metástases hipervasculares (como de carcinoma de células renais) e cistoadenomas serosos microcísticos entram no diferencial radiológico, mas a lesão primária neuroendócrina é a mais provável.

A cirurgia de imediato (seja enucleação ou pancreatectomia central) é incorreta neste momento porque cirurgias no parênquima pancreático carregam morbidade elevada, especialmente fístula pancreática pós-operatória. A enucleação exige distância segura do ducto de Wirsung (≥ 2-3 mm) e a pancreatectomia central é reservada para tumores benignos ou de baixo grau comprovados. Por outro lado, apenas observar a cada 6 meses sem biópsia é inadequado para uma lesão de 1,9 cm sem confirmação etiológica prévia.

Por que acontece

Os tumores neuroendócrinos apresentam densa rede capilar fenestrada e superexpressão de fatores angiogênicos (como o VEGF), resultando em hipercaptação precoce de contraste na fase arterial da tomografia. Em contraste, o adenocarcinoma pancreático é estromal, desmoplásico e avascular, aparecendo como massa hipocaptante.

Conduta

Ecoendoscopia com punção/biópsia por agulha fina (EUS-FNA/FNB) para avaliação citológica/histológica, imunorrequisitos (sinaptofisina e cromogranina A) e quantificação do Ki-67, alinhada às diretrizes da ENETS 2023 e NCCN 2024.

A ecoendoscopia também realiza o mapeamento espacial fino, determinando a distância exata da lesão em relação ao ducto pancreático principal. Indicar ressecção cirúrgica prévia à confirmação tecidual e sem estadiamento funcional expõe o paciente aos riscos de uma cirurgia de grande porte sem justificativa oncológica documentada.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma ductal de pâncreas: apresenta-se como lesão hipovascular/hipoatenuante na fase arterial com invasão perineural/vascular e dilatação ductal, enquanto o tumor neuroendócrino é nodular e hipervascular.
• –Cistoadenoma seroso microcístico: lesão benigna que pode simular aspecto hipervascular pelos múltiplos microseptos ricos em vasos, mas a ecoendoscopia identifica a microarquitetura cística e o fluido com CEA baixo e ausência de atipias.