Mulher de 45 anos vai ao Pronto Socorro queixando-se de dor há 12h no andar superior do abdome, intensa, associada a náuseas e vômitos, piora após a alimentação. Desconhece comorbidades e nega uso de medicamentos ou drogas. Ao exame físico, PA 130/92mmHg, FC 128bpm, FR 22ipm, SpO2 98% (ar ambiente). A palpação do andar superior do abdome é dolorosa, e não há sinais de irritação peritoneal. EXAMES DE LABORATÓRIO: hemoglobina 16,7g/dL; leucócitos 13.450/mm³; neutrófilos 9.880/mm³; plaquetas 156.000/mm³; proteína C reativa 56mg/L; creatinina 1,5mg/dL; ureia 89mg/dL; amilase 590U/L; lipase 134U/L. Assinale a alternativa que apresenta uma prescrição inicial INADEQUADA nesse caso:
Na vigência de vômitos e dor intensa nas primeiras horas de admissão, a pausa alimentar transitória faz parte do manejo inicial até o alívio dos sintomas e início da reintrodução precoce da dieta.
Trata-se da conduta inadequada, pois a antibioticoprofilaxia é formalmente contraindicada na pancreatite aguda, não alterando a mortalidade e aumentando o risco de infecção fúngica.
O controle adequado da dor com analgésicos potentes, incluindo opioides venosos como a morfina, é prioritário e seguro.
A ressuscitação volêmica precoce com cristaloides é a medida terapêutica isolada mais importante para combater a hemoconcentração e manter a perfusão da microvasculatura pancreática.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Dor há 12h no andar superior do abdome (...) amilase 590U/L; lipase 134U/L" associada a hemoconcentração e taquicardia define o diagnóstico de pancreatite aguda. A conduta inadequada é prescrever antibiótico de rotina: a profilaxia antimicrobiana empírica com carbapenêmico (Meropenem) não tem indicação na admissão e não previne complicações infecciosas.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor abdominal típica em andar superior, elevação de amilase ou lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade, e exames de imagem compatíveis. A paciente apresenta clínica típica e enzimas elevadas, fechando o diagnóstico sem necessidade de tomografia precoce.
No diagnóstico diferencial de dor epigástrica súbita:
- –Colecistite aguda cursa com sinal de Murphy positivo ao exame físico e não costuma elevar amilase ou lipase em níveis tão expressivos.
- –Colangite aguda associa icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot), além de padrão colestático proeminente.
- –Úlcera péptica perfurada gera abdome em tábua com pneumoperitônio à radiografia de tórax ou abdome agudo perfurativo.
Identificado o quadro de pancreatite aguda com sinais de desidratação (Hb 16,7 g/dL, ureia 89 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL), as prioridades imediatas são hidratação venosa vigorosa, analgesia potente e repouso digestivo inicial enquanto houver náuseas e vômitos incoercíveis.
Por que acontece
O sequestro de líquido para o retroperitônio e terceiro espaço gera hipovolemia e hemoconcentração precoce, reduzindo a microperfusão pancreática. O uso precoce de antibióticos de amplo espectro não impede a necrose tecidual e eleva o risco de resistência bacteriana e infecções fúngicas oportunistas.
Conduta
A hidratação venosa precoce e orientada por metas com Ringer Lactato ou soro fisiológico (em ritmo inicial de 200 a 500 mL/h ou 5 a 10 mL/kg/h nas primeiras 12 a 24 horas) é a intervenção inicial mais impactante, conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2024) e da International Association of Pancreatology (IAP/APA).
Analgesia venosa com opioides potentes (como morfina ou fentanil) deve ser titulada sem receio de espasmo do esfíncter de Oddi, dogma superado na prática clínica.
A antibioticoterapia profilática não deve ser realizada; antimicrobianos ficam reservados para infecções extrapancreáticas documentadas (como colangite ou infecção do trato urinário) ou para necrose pancreática infectada, suspeitada clinicamente após a 2ª a 4ª semana de evolução e confirmada por tomografia com contraste ou punção.
Como isso cai nas provas
- –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e espessamento de parede vesicular ao ultrassom, sem elevação acentuada de lipase.
- –Colangite aguda: elevação marcante de bilirrubina direta e enzimas canaliculares com febre e icterícia, exigindo antibioticoterapia imediata e descompressão biliar de urgência, diferentemente da pancreatite edematosa sem colangite.
Para memorizar
- –Diagnóstico: 2 de 3 (dor típica, enzimas > 3x o valor de referência, imagem compatível)
- –Tomografia com contraste na admissão não é rotina: indicada apenas na dúvida diagnóstica ou após 72-96h se evolução desfavorável
- –Hidratação venosa vigorosa nas primeiras 24h previne falência orgânica
- –Antibioticoprofilaxia é contraindicada na admissão, mesmo em casos graves
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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