O que decide a resposta

"Sorologia para Treponema pallidum IgG reagente" associada a "insônia, vários despertares noturnos, noctúria e sonolência diurna". Diante de uma queixa cognitiva com pistas claras de causas potencialmente reversíveis (suspeita de neurossífilis e apneia obstrutiva do sono), prescrever inibidor da colinesterase antes de concluir a investigação etiológica é a conduta inadequada.

Raciocínio clínico

A abordagem do paciente idoso com declínio cognitivo exige, obrigatoriamente, o rastreio e o tratamento de causas secundárias antes de firmar o diagnóstico de demência degenerativa primária (como a doença de Alzheimer).

A sorologia treponêmica positiva em paciente com sintomas neuropsiquiátricos impõe a realização de punção lombar com análise do líquor (celularidade, proteínas e VDRL) para confirmar ou afastar neurossífilis.

O quadro de fragmentação do sono, noctúria e sonolência diurna excessiva aponta para síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), que causa dano à atenção e à memória e exige confirmação por polissonografia.

O TSH de 8,8 mcUI/mL evidencia hipotireoidismo subclínico, no qual a reposição de levotiroxina pode ser considerada no contexto de queixa cognitiva associada.

Prescrever inibidor da acetilcolinesterase (como donepezila, rivastigmina ou galantamina) é um erro nesta fase: a medicação não tem indicação em causas secundárias de declínio cognitivo e expõe o paciente a eventos adversos (bradicardia, síncope, náuseas) sem benefício clínico.

Por que acontece

Causas reversíveis de comprometimento cognitivo, como a neurossífilis e a hipóxia intermitente da apneia do sono, alteram o metabolismo neuronal e a neurotransmissão de forma secundária. Os inibidores da colinesterase agem aumentando a disponibilidade sináptica de acetilcolina na perda neuronal primária do Alzheimer, não tendo papel no tratamento de insultos metabólicos, infecciosos ou ventilatórios.

Conduta

A investigação inicial deve prosseguir com punção lombar para pesquisa de neurossífilis e polissonografia para avaliar apneia do sono, conforme as diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e da American Academy of Sleep Medicine.

Se o líquor for compatível com neurossífilis, o tratamento é penicilina cristalina 18 a 24 milhões de UI/dia intravenosa por 10 a 14 dias. A apneia do sono, se confirmada, é manejada prioritariamente com CPAP.

Não iniciar inibidores da colinesterase ou memantina de forma empírica sem antes fechar o diagnóstico de síndrome demencial degenerativa.

Como isso cai nas provas

• –Demência secundária (reversível) vs. Doença de Alzheimer: a presença de pistas etiológicas tratáveis (sorologia positiva para sífilis, TSH alterado, deficiência de B12, hidrocefalia de pressão normal ou apneia do sono) exige a resolução da causa de base antes de qualquer terapia antidilatadora ou anticolinesterásica.
• –Delirium vs. Demência: a instalação aguda e flutuante com rebaixamento da atenção define o delirium, enquanto a demência tem curso insidioso, progressivo e com atenção relativamente preservada nas fases iniciais.