O que decide a resposta

A relação proteína pleural/sérica de 2,4 / 7,2 = 0,33 (limiar `≤ 0,5`) e a relação LDH pleural/sérico de 60 / 168 = 0,35 (limiar `≤ 0,6`) caracterizam um transudato pelos Critérios de Light.

A presença de sintomas B ("sudorese profusa durante as noites e perda de 3kg") associada a "linfonodomegalias mediastinais" e derrame transudativo fecha o diagnóstico de linfoma.

Raciocínio clínico

Diante de um derrame pleural, a primeira etapa obrigatória é a diferenciação entre transudato e exsudato pelos Critérios de Light. Aplicando os dados da toracocentese:

• –Proteína pleural / Proteína sérica = 2,4 / 7,2 = 0,33 (não atinge o ponto de corte de exsudato `> 0,5`)
• –LDH pleural / LDH sérico = 60 / 168 = 0,35 (não atinge o ponto de corte `> 0,6`)
• –LDH pleural = 60 U/L (muito abaixo de 2/3 do limite superior do LDH sérico normal)

Trata-se indiscutivelmente de um transudato. A partir daí, analisa-se o contexto clínico e radiológico:

A insuficiência cardíaca é a principal causa de transudato, mas a paciente é jovem, nega ortopneia e edema, e a tomografia mostra área cardíaca normal, derrame unilateral à esquerda e linfonodomegalias mediastinais.

A tuberculose pleural e o lúpus eritematoso sistêmico (LES) cursam invariavelmente com exsudatos ricos em proteínas e LDH elevado (na tuberculose, habitualmente com ADA aumentado e predomínio linfocítico; no LES, com exsudato inflamatório e consumo de complemento). O linfoma, por outro lado, pode gerar transudato na fase inicial devido à compressão de drenagem linfática mediastinal.

Por que acontece

As massas e linfonodomegalias mediastinais provocam compressão mecânica dos ductos linfáticos e da microcirculação hilar, dificultando a reabsorção fisiológica do líquido pleural e aumentando a pressão hidrostática local. Enquanto não há invasão direta da pleura pelo tumor, o líquido acumulado mantém características de transudato (límpido, acelular e com baixa concentração de proteínas e LDH).

Conduta

A investigação diagnóstica exige biópsia linfonodal (preferencialmente excisional ou por punção/core biopsy guiada por imagem/mediastinoscopia) para realização de estudo histopatológico e imunohistoquímico, que definirá o subtipo histológico do linfoma (Hodgkin vs. Não-Hodgkin).

O estadiamento deve ser complementado com PET-CT de corpo inteiro e biópsia de medula óssea, conforme preconizado pelos protocolos de hematologia oncológica (NCCN 2024).

Não se deve iniciar prova terapêutica empírica para tuberculose nem realizar pleurodese nesse momento, visto que a resposta ao tratamento sistêmico quimioterápico resolve a alteração linfática mediastinal.

Como isso cai nas provas

Linfoma mediastinal com derrame pleural se confunde com:

• –Tuberculose pleural: ambas compartilham febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal, mas a tuberculose produz exsudato com ADA elevado (`≥ 40 U/L`) e contagem linfocitária expressiva, enquanto a obstrução linfática inicial do linfoma produz transudato.
• –Insuficiência cardíaca congestiva: é a causa mais frequente de transudato, mas se distingue pela presença de cardiomegalia, derrame tipicamente bilateral (ou à direita), congestão sistêmica e ausência de linfonodomegalias na tomografia.