O que decide a resposta

"Após a ressuscitação volêmica com 1.000mL de solução cristaloide e administração de oxigênio pelo cateter nasal a 3L/min, os dados vitais eram PA 104/64mmHg, FC 118bpm, FR 20ipm e SpO2 94%". A recuperação da estabilidade hemodinâmica afasta o choque persistente; associada a biomarcador positivo e disfunção de ventrículo direito (VD), define tromboembolismo pulmonar de risco intermediário-alto (ou C3/D1 pela AHA/ACC 2026), em que o pilar imediato é a anticoagulação plena com HBPM.

Raciocínio clínico

A paciente abriu o quadro com instabilidade e hipoxemia no 2º dia de pós-operatório, mas respondeu prontamente à expansão volêmica e ao suporte de O₂, saindo da hipotensão sustentada.

A angiotomografia confirmou a embolia pulmonar, enquanto o ecocardiograma com hipocontratilidade/dilatação de VD e a troponina de 0,34 ng/mL atestam sobrecarga e sofrimento miocárdico.

Na ausência de hipotensão persistente ou necessidade de vasopressores, a trombólise sistêmica imediata (alteplase) não está indicada de rotina e acrescentaria um risco hemorrágico inaceitável em uma paciente submetida a cirurgia abdominal há apenas 48 horas. A trombectomia mecânica fica reservada para casos de choque refratário ou quando há contraindicação formal a trombolíticos em pacientes de alto risco.

O filtro de veia cava inferior não tem papel como terapia primária isolada se não houver contraindicação formal e absoluta à anticoagulação. Portanto, a conduta mandatória é iniciar anticoagulação parenteral eficaz com enoxaparina.

Por que acontece

A oclusão vascular pulmonar aguda eleva subitamente a pós-carga do VD, provocando dilatação, hipocinesia e isquemia das fibras miocárdicas (com liberação de troponina). A otimização volêmica comedida aumentou a pré-carga e o débito cardíaco o suficiente para restabelecer a pressão arterial sistêmica.

Conduta

Enoxaparina 1 mg/kg subcutânea de 12 em 12 horas (ou 1,5 mg/kg 1 vez ao dia), ajustada pela função renal.

A diretriz conjunta AHA/ACC 2026 e a ESC posicionam a heparina de baixo peso molecular (HBPM) como Classe 1 (preferida em relação à heparina não fracionada na fase inicial parenteral) pela sua resposta farmacocinética previsível e menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina.

Não administrar trombolítico de rotina: além de não haver benefício demonstrado na sobrevida global em pacientes hemodinamicamente estáveis, a cirurgia recente (D2 de colecistectomia) impõe risco aumentado de sangramento grave. A monitorização contínua em leito monitorizado é mandatória para detectar eventual deterioração hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

• –TEP com instabilidade hemodinâmica transitória vs. TEP com choque persistente: o divisor é a resposta sustentada à ressuscitação inicial (se PA sistólica ≥ 90 mmHg sem drogas vasoativas, o tratamento é anticoagulação plena, e não trombólise imediata).
• –Anticoagulação plena vs. Filtro de veia cava inferior: a separação é a presença de contraindicação absoluta ao anticoagulante (como sangramento ativo ameaçador à vida) ou TEP recorrente na vigência de dose terapêutica correta.