Mulher de 32 anos, IMC 42Kg/m², apresentado como co- morbidades hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, esteatose hepática acentuada e diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle. Está em uso de insulina há dois anos. Ela foi encaminhada para tratamento cirúrgico da obesidade e foi liberada pela equipe multidisciplinar. Em relação ao tratamento cirúrgico dessa paciente, assinale a alternativa ERRADA:
A afirmação é verdadeira: o peptídeo C avalia a reserva funcional endógena de insulina das células beta, sendo um marcador de prognóstico para a remissão do diabetes.
A afirmação é falsa: o desvio duodeno-jejunal afeta diretamente a sincronia enzimática pancreática e reduz a superfície mucosa, alterando e reduzindo a eficiência da absorção proteica.
A afirmação é verdadeira: o bypass gástrico em Y de Roux é o procedimento de escolha para pacientes com obesidade associada a DM2 descompensado e esteatose hepática, devido ao seu potente mecanismo incretínico.
A afirmação é verdadeira: a redução do estômago funcionante e a exclusão do duodeno e jejuno proximal levam rotineiramente a deficiências de ferro, vitamina B12, folato e vitamina D/cálcio.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Indicações e Avaliação Pré-operatória
O que decide a resposta
A questão pede a alternativa incorreta sobre o tratamento cirúrgico da obesidade. A frase "A exclusão duodenal não afeta a absorção de proteínas" é falsa, pois o desvio do duodeno e do jejuno proximal reduz o tempo de contato do quimo com as enzimas biliopancreáticas e diminui a área de absorção, comprometendo sim a digestão e o aproveitamento proteico.
Raciocínio clínico
Uma paciente jovem com obesidade grau III (IMC 42 kg/m²), esteatose hepática, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2 grave em uso de insulina tem indicação formal de cirurgia bariátrica/metabólica.
A técnica de escolha é o bypass gástrico em Y de Roux. Além da perda de peso pela restrição, o bypass gera exclusão duodeno-jejunal e acelera a chegada do alimento ao íleo, desencadeando a liberação precoce de incretinas como o GLP-1 e PYY, o que melhora o controle glicêmico antes mesmo da perda ponderal expressiva.
A dosagem de peptídeo C sérico é essencial na avaliação pré-operatória: valores preservados (geralmente > 1,0 ng/mL) indicam reserva de células beta pancreáticas viável, o que prediz maior chance de remissão sustentada do diabetes no pós-operatório.
No entanto, a criação de uma alça alimentar e uma alça biliopancreática com exclusão do duodeno prejudica a mistura das proteases pancreáticas com o bolo alimentar e reduz a área absortiva, exigindo suplementação e vigilância contra desnutrição proteica e carências de micronutrientes.
Por que acontece
A digestão de proteínas depende da ativação do tripsinogênio pancreático pela enteroquinase duodenal e da clivagem em pH ótimo. Ao desviar o trânsito alimentar para longe do duodeno, a ativação enzimática e o contato com a mucosa absortiva proximal ficam retardados, reduzindo a eficiência global da absorção de aminoácidos e peptídeos.
Conduta
Indicação de bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia, de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e do CFM.
No pré-operatório, realizar estratificação com hemoglobina glicada, peptídeo C, perfil lipídico, função renal, enzimas hepáticas e endoscopia digestiva alta com pesquisa de Helicobacter pylori.
No pós-operatório, instituir suplementação diária contínua de polivitamínicos e minerais, com ênfase em ferro elementar, vitamina B12 (oral em altas doses ou intramuscular), ácido fólico, citrato de cálcio e vitamina D, além de aporte proteico mínimo de 60 a 80 g/dia para prevenir sarcopenia e hipoalbuminemia.
Como isso cai nas provas
- –Bypass em Y de Roux versus Gastrectomia Vertical (Sleeve): o bypass é preferido quando há diabetes de difícil controle, síndrome metabólica acentuada ou doença do refluxo gastroesofágico com esofagite moderada a grave/Barrett; o sleeve é contraindicado no refluxo grave porque piora a pressão do esfíncter esofágico inferior.
- –Deficiência de ferro versus Deficiência de vitamina B12: o ferro é absorvido principalmente no duodeno e jejuno proximal (prejudicado pelo desvio anatômico); a B12 depende da ligação ao fator intrínseco produzido pelas células parietais do fundo e corpo gástrico (prejudicado pela redução do reservatório gástrico e pela menor acidez).
Para memorizar
- –IMC ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m² com comorbidades refratárias = indicação cirúrgica
- –Peptídeo C sérico elevado/normal pré-op = preditor de remissão do DM2
- –Bypass em Y de Roux: técnica mista (restritiva + desabsortiva leve) e padrão para DM2 grave/refluxo
- –Exclusão duodenal afeta digestão proteica e absorção de ferro, cálcio e vitaminas lipossolúveis
- –Suplementação de B12, ferro, folato e vitamina D é obrigatória e contínua
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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