O que decide a resposta

"Lesão enegrecida na planta do pé esquerdo, com cerca de 2 centímetros de diâmetro" que "não existia um ano antes". O surgimento rápido de mácula ou placa pigmentada em região acral levanta alta suspeita de melanoma lentiginoso acral, e a primeira conduta diante de qualquer suspeita de melanoma é obter a confirmação histopatológica por biópsia, nunca a ressecção ampla imediata ou intervenções linfonodais às cegas.

Raciocínio clínico

Uma lesão pigmentada plantar com crescimento em 12 meses impõe investigação diagnóstica imediata. O padrão de biópsia para suspeita de melanoma é a excisão completa da lesão com margens estreitas (1 a 2 mm). Contudo, em regiões anatômicas desafiadoras para fechamento primário — como a planta do pé, polpas digitais ou face —, a biópsia incisional ampla (por fuso ou punch profundo na área mais representativa/elevada) é formalmente aceita para guiar a conduta sem comprometer a sobrevida.

A ressecção oncológica definitiva exige saber a profundidade de invasão vertical (espessura de Breslow), fornecida apenas pelo laudo histopatológico da biópsia. É essa medida que determina o tamanho da margem cirúrgica definitiva (1 cm ou 2 cm) e se haverá indicação de biópsia de linfonodo sentinela (indicada a partir de Breslow ≥ 0,8 mm, ou < 0,8 mm se houver ulceração).

Tratamentos destrutivos ou empíricos são contraindicados: cauterizações ou ablações destroem a peça cirúrgica e impedem o estadiamento microestadiamento. Da mesma forma, a linfadenectomia radical profilática/eletiva é uma conduta ultrapassada e não tem espaço no melanoma sem metástase nodal comprovada.

Por que acontece

O melanoma acral cresce inicialmente em fase radial intraepidérmica antes de invadir a derme verticalmente. Apenas a análise histopatológica sob microscopia revela a profundidade em milímetros (índice de Breslow) e o estado dos vasos dérmicos, determinando se há risco de disseminação micrometastática para linfonodos regionais.

Conduta

Realizar biópsia excisional com margem mínima (1 a 2 mm) englobando o tecido celular subcutâneo ou biópsia incisional representativa da porção mais espessa da lesão (Diretrizes NCCN 2024 e Consenso Brasileiro de Melanoma).

Não realizar ampliação de margens (1 a 2 cm), biópsia de linfonodo sentinela ou linfadenectomias no momento do diagnóstico inicial, visto que toda conduta subsequente depende da medida de Breslow e da presença de ulceração no laudo anatomopatológico definitivo.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma Basocelular versus Melanoma: no carcinoma basocelular, a ressecção com margem cirúrgica de 4 mm pode ser o tratamento definitivo no mesmo tempo cirúrgico; no melanoma, a biópsia inicial prévia é etapa obrigatória para definir o tamanho da margem definitiva e a indicação de linfonodo sentinela.
• –Biópsia de Linfonodo Sentinela versus Linfadenectomia Eletiva: a pesquisa de linfonodo sentinela é reservada para tumores com Breslow ≥ 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração) após confirmação histopatológica, enquanto a linfadenectomia profilática sem doença nodal clinicamente palpável ou confirmada por BLS está em desuso.