O que decide a resposta

"Os pacientes ortopédicos representam um grupo de alto risco, que se estende além do período de internação." Grandes cirurgias ortopédicas de quadril e joelho concentram os maiores escores de risco para tromboembolismo venoso (TEV), mantendo estado pró-trombótico por semanas após o procedimento, o que exige a extensão da profilaxia farmacológica ambulatorial por até 35 dias.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco de TEV avalia fatores inerentes ao paciente e ao procedimento cirúrgico. Grandes cirurgias ortopédicas (artroplastia total de quadril, artroplastia total de joelho e cirurgia de fratura de fêmur) combinam lesão endotelial direta de grandes vasos, imobilização prolongada e liberação maciça de fatores teciduais pró-trombóticos.

A idade avançada é, por si só, um fator de risco independente nos escores validados (como Caprini e Padua), pontuando a partir dos 40 anos e aumentando a cada década.

A farmacoprofilaxia dispõe de múltiplas opções além da heparina de baixo peso molecular (HBPM), como heparina não fracionada (HNF), fondaparinux e anticoagulantes orais diretos (DOACs).

Métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente e meias elásticas) são fundamentais e sinérgicos à profilaxia farmacológica em pacientes de alto risco cirúrgico, além de serem a escolha isolada obrigatória quando houver contraindicação hemorrágica aos anticoagulantes.

Por que acontece

A tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade) atinge o ápice nas artroplastias e fraturas de membros inferiores pela manipulação cirúrgica, garroteamento, cimentação óssea e restrição de deambulação no pós-operatório. O estado de hipercoagulabilidade sistêmica e a estase residual persistem por semanas após a alta hospitalar.

Conduta

Em artroplastia total de quadril (ATQ) e cirurgias de fratura de fêmur, a profilaxia farmacológica estendida deve durar de 28 a 35 dias; na artroplastia total de joelho (ATJ), recomenda-se no mínimo 10 a 14 dias, podendo chegar a 35 dias, conforme as diretrizes do American College of Chest Physicians (CHEST) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

As opções farmacológicas de primeira linha incluem HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia, iniciada 12 h antes ou 12-24 h após a cirurgia) ou DOACs orais (ex.: rivaroxabana 10 mg VO 1×/dia, apixabana 2,5 mg VO 2×/dia), associados à mobilização precoce e compressão pneumática intermitente.

Não suspender a tromboprofilaxia no momento da alta hospitalar em cirurgias ortopédicas de grande porte, pois a maioria dos eventos tromboembólicos sintomáticos ocorre nas primeiras semanas após o retorno para casa.

Como isso cai nas provas

Profilaxia de TEV em cirurgia ortopédica e dores torácicas súbitas no pós-operatório costumam gerar confusões importantes:

• –Duração da profilaxia ortopédica versus cirurgia geral: cirurgias abdominais benignas exigem profilaxia apenas durante a internação hospitalar, enquanto neoplasias abdomino-pélvicas e grandes cirurgias ortopédicas demandam profilaxia estendida por 4 semanas (28-35 dias).
• –Contraindicação a anticoagulantes: se o paciente de alto risco tem sangramento ativo ou plaquetometria `< 50.000/mm³`, a conduta imediata é profilaxia mecânica isolada (compressão pneumática intermitente), e não suspender toda a prevenção.