Paciente de 68 anos, sexo masculino, está no terceiro dia de pós-operatório de esofagectomia. Ele inicia quadro de dificuldade respiratória com queda da saturação de oxigênio. Foram solicitados exames laboratoriais que mostraram: pH: 7,25; PaCO2: 42mmHg; Na: 135mmol/L; K: 3,8mmol/L; Cloreto: 95mmol/L; e bicarbonato: 13mmol/L. Qual o diagnóstico do distúrbio ácido-base apresentado por este paciente?
A alternativa identifica a acidose metabólica com AG elevado, mas ignora a acidose respiratória associada, evidenciada pela PaCO₂ de 42 mmHg quando a faixa esperada por Winter era de 25,5 a 29,5 mmHg.
O ânion gap de 27 mmol/L comprova acidose metabólica com ânion gap elevado, e a PaCO₂ de 42 mmHg (acima da faixa esperada de 25,5 a 29,5 mmHg) diagnostica a acidose respiratória concomitante.
O cálculo do ânion gap resulta em 27 mmol/L (135 - 108), o que configura ânion gap aumentado, e não normal.
O distúrbio metabólico está presente (HCO₃⁻ de 13 mmol/L) com ânion gap marcadamente aumentado (27 mmol/L), não sendo apenas uma acidose respiratória isolada de AG normal.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"pH: 7,25; PaCO2: 42mmHg; Na: 135mmol/L; K: 3,8mmol/L; Cloreto: 95mmol/L; e bicarbonato: 13mmol/L." Duas contas fecham o diagnóstico:
- –Anion Gap: 135 - (95 + 13) = 27 mmol/L, contra o limite superior normal de 12 mmol/L (acidose metabólica com ânion gap aumentado).
- –Fórmula de Winter para a PaCO₂ esperada: (1,5 × 13) + 8 ± 2 = 27,5 ± 2 mmHg (25,5 a 29,5 mmHg). A PaCO₂ medida de 42 mmHg está bem acima do intervalo esperado, o que confirma acidose respiratória associada.
Raciocínio clínico
O passo a passo da gasometria neste caso é direto:
Primeiro, o pH de 7,25 define acidemia. O bicarbonato de 13 mmol/L aponta para acidose metabólica como distúrbio primário.
Segundo, calcula-se a resposta compensatória respiratória pela fórmula de Winter. O valor esperado de PaCO₂ seria de 25,5 a 29,5 mmHg. Embora 42 mmHg esteja dentro da faixa de normalidade de um indivíduo hígido (35 a 45 mmHg), para um paciente em acidose metabólica esse valor traduz incapacidade de hiperventilar e lavar CO₂, caracterizando hipoventilação alveolar relativa e acidose respiratória concomitante.
Terceiro, calcula-se o ânion gap: Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 135 - 108 = 27 mmol/L. O valor está nitidamente elevado, fechando o diagnóstico de acidose mista: acidose metabólica com ânion gap aumentado + acidose respiratória.
Por que acontece
O acúmulo de ânions não medidos (como lactato por hipoperfusão tecidual ou sepse no pós-operatório) consome bicarbonato e alarga o ânion gap. Simultaneamente, a dor torácica/abdominal alta, a sedação e a fadiga muscular no 3º dia pós-esofagectomia impedem a taquipneia compensatória, retendo CO₂ e gerando acidose respiratória sobreposta.
Conduta
O suporte ventilatório é a prioridade imediata para corrigir a retenção de CO₂ e a hipoxemia, avaliando indicação de ventilação não invasiva com cautela ou intubação orotraqueal com ventilação protetora (volume corrente de 6 mL/kg de peso predito).
Investigar a causa do ânion gap aumentado com dosagem de lactato sérico, função renal e tomografia de tórax/abdome para afastar deiscência de anastomose ou pneumonia nosocomial. Não infundir bicarbonato de sódio às cegas, pois a reposição gera CO₂ adicional que agrava a acidose respiratória se a ventilação alveolar não estiver garantida.
Como isso cai nas provas
A confusão mais comum é considerar a PaCO₂ de 35-45 mmHg como "normal" isoladamente. Em acidose metabólica, a resposta esperada é sempre hiperventilar e reduzir a PaCO₂; se ela estiver na faixa dita normal, há acidose respiratória concomitante por falha ventilatória.
Outra confusão ocorre no cálculo do ânion gap: esquecer de somar o cloreto com o bicarbonato antes de subtrair do sódio, rotulando erroneamente como acidose hiperclorêmica com AG normal.
Para memorizar
- –pH < 7,35 com HCO₃⁻ baixo = acidose metabólica primária
- –Winter: PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2
- –PaCO₂ medida > PaCO₂ esperada = acidose respiratória associada
- –Anion Gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻); normal ≤ 12 mmol/L
- –PaCO₂ dita "normal" na acidose metabólica é, na verdade, hipoventilação patológica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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