O que decide a resposta

A frase que torna a conduta errada é a indicação de "confecção de gastrostomia, de imediato, como via alimentar".

Em neoplasias de esôfago potencialmente ressecáveis, o estômago é o principal órgão utilizado para a reconstrução do trânsito digestivo (confecção do tubo gástrico). A realização de uma gastrostomia pode inviabilizar esse órgão para a gastroplastia definitiva por lesar a vascularização da curvatura maior ou criar aderências e fibrose. Se houver necessidade de suporte nutricional enteral invasivo, a jejunostomia ou o posicionamento cuidadoso de sonda nasoenteral são as vias de escolha.

Raciocínio clínico

O caso apresenta um homem de 59 anos, etilista importante, com perda de 20 kg e disfagia, cuja endoscopia evidenciou carcinoma espinocelular (CEC de esôfago) no terço médio (25 cm da arcada dentária superior).

O manejo adequado exige três passos:

Primeiro, o estadiamento sistêmico e locorregional completo. A tomografia computadorizada de tórax e abdome avalia metástases à distância e invasão local grosseira. Pelo fato de a lesão estar a 25 cm da arcada dentária (esôfago médio, adjacente à árvore traqueobrônquica), a broncoscopia é obrigatória para afastar invasão da traqueia ou brônquio principal esquerdo e fístula traqueoesofágica.

Segundo, a definição terapêutica. A maioria dos tumores localmente avançados (T2-T4a ou N+) sem metástases à distância tem indicação formal de quimiorradioterapia neoadjuvante antes da esofagectomia.

Terceiro, o suporte nutricional. Em caso de disfagia grave, nutre-se o paciente por via oral adaptada, por sonda nasoenteral ultrapassando a estenose sob visão fluoroscópica/endoscópica, ou por jejunostomia — preservando sempre o estômago íntegro.

Por que acontece

A esofagectomia com linfadenectomia exige restabelecer a continuidade digestiva, e a transposição do estômago tracionado até o tórax ou pescoço depende exclusivamente da integridade da arcada gastroepiplóica direita. A gastrostomia perfura a parede gástrica, gera processo inflamatório local, compromete a confecção do tubo e pode lesionar esses vasos nutrientes essenciais.

Conduta

O estadiamento do CEC de esôfago inclui TC de tórax e abdome com contraste, PET-CT, ecoendoscopia (quando o aparelho progride) e broncoscopia para lesões localizadas acima ou ao nível da carina (≤ 25-26 cm da ADS).

Para tumores localmente avançados ressecáveis, o padrão pelo protocolo CROSS consiste em quimiorradioterapia neoadjuvante (paclitaxel + carboplatina com radioterapia de 41,4 Gy) seguida de esofagectomia transtorácica ou trans-hiatal.

O suporte nutricional pré-operatório deve ser feito preferencialmente por sonda nasoenteral ou jejunostomia de alimentação, evitando-se a gastrostomia e a dilatação endoscópica forçada da lesão pelo alto risco de perfuração tumoral.

Como isso cai nas provas

• –Via alimentar no câncer de esôfago versus câncer de cabeça e pescoço: no câncer de esôfago preserva-se o estômago para o tubo gástrico (usa-se jejunostomia ou SNE); nos tumores avançados de orofaringe/laringe, a gastrostomia percutânea (PEG) é a via de escolha para a radioterapia.
• –Broncoscopia no estadiamento: exigida nas lesões de terço médio e superior do esôfago para descartar invasão da árvore brônquica; lesões puras de terço distal/junção esofagogástrica dispensam o exame de rotina.
• –Adenocarcinoma versus Carcinoma Espinocelular (CEC): o adenocarcinoma relaciona-se a DRGE, esôfago de Barrett e obesidade, acometendo o terço distal; o CEC associa-se a tabagismo e etilismo, acometendo preferencialmente os terços médio e superior.