O que decide a resposta

"O paciente apresenta-se taquicárdico, confuso e taquipnéico na classe III." No choque hemorrágico classe III, a perda volêmica situa-se entre 30% e 40% (1.500 a 2.000 mL em um adulto de 70 kg), faixa em que os mecanismos compensatórios falham: a frequência cardíaca ultrapassa 120 bpm, a frequência respiratória sobe para 30 a 40 irpm, a pressão arterial sistólica finalmente cai e a hipoperfusão cerebral gera ansiedade importante ou confusão mental.

Raciocínio clínico

A estratificação do choque hemorrágico pelo ATLS correlaciona a perda estimada com a resposta hemodinâmica e neurológica:

Na classe I (perda `< 15%` ou `< 750 mL`), os parâmetros vitais estão normais ou minimamente alterados (FC `< 100 bpm`, FR normal), sem necessidade de reposição volêmica agressiva além de observação.

Na classe II (perda de 15% a 30% ou 750–1.500 mL), há taquicardia leve (FC 100–120 bpm), taquipneia discreta (FR 20–30 irpm) e redução da pressão de pulso, mas a pressão sistólica ainda é mantida por vasoconstrição reflexa. O manejo inicial é feito com cristaloides, não com transfusão imediata de hemoderivados.

Na classe III (perda de 30% a 40% ou 1.500–2.000 mL), o paciente descompensa: taquicardia franca (120–140 bpm), taquipneia acentuada (30–40 irpm), queda da pressão arterial e alteração do nível de consciência (confusão mental). Exige reposição volêmica com cristaloide e início precoce de hemoderivados.

Na classe IV (perda `> 40%` ou `> 2.000 mL`), o choque é gravíssimo e com risco iminente de morte: FC `> 140 bpm`, hipotensão severa, letargia/coma e indicação formal de protocolo de transfusão maciça.

Por que acontece

Até a perda de 30% da volemia (classe II), a descarga adrenérgica compensatória sustenta o débito cardíaco e a pressão arterial sistólica pelo aumento da frequência cardíaca e da resistência vascular sistêmica.

Ao ultrapassar 30% (classe III), a pré-carga cai a ponto de o tônus vascular não conseguir mais sustentar a pressão de perfusão, gerando hipotensão, acidose metabólica com compensação respiratória (taquipneia) e hipóxia do sistema nervoso central (confusão).

Conduta

O manejo do choque hemorrágico no trauma grave segue a abordagem do ATLS 11ª edição (2025):

Primeiro, controlar ativamente sangramentos externos exsanguinantes (x do xABCDE) com pressão direta ou torniquete.

Na ressuscitação volêmica da classe III/IV, administrar um bólus inicial restrito de cristaloide aquecido (Ringer Lactato, 1.000 mL no adulto) e acionar precocemente concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 (ou sangue total, se disponível), associado ao ácido tranexâmico (1 g IV em bólus + 1 g IV em 8 h) se administrado nas primeiras 3 horas do trauma.

Não infundir grandes volumes de cristaloides (evitar a diluição de fatores de coagulação e a hipotermia) e nunca prescrever coloides no trauma.

Como isso cai nas provas

O choque hipovolêmico costuma ser cobrado associando a classe do choque aos parâmetros vitais:

• –Choque classe II versus choque classe III: a distinção fundamental é a pressão arterial e o nível de consciência — a classe II mantém a PA sistólica e tem apenas ansiedade leve, enquanto a classe III cursa com hipotensão franca e confusão mental.
• –Cristaloides versus hemoderivados: na classe II a conduta inicial é cristaloide isolado; na classe III a indicação de sangue se torna necessária e mandatória.