O que decide a resposta

"A nutrição pré-operatória, iniciada por pelo menos cinco a sete dias antes da cirurgia, reduz as complicações e a mortalidade." Em pacientes com desnutrição moderada a grave candidatos a cirurgias eletivas de grande porte, postergar o procedimento para fornecer suporte nutricional por 7 a 14 dias (ou no mínimo 5 a 7 dias) melhora o prognóstico, a cicatrização e reduz a taxa de infecção pós-operatória.

Raciocínio clínico

A desnutrição grave aumenta expressivamente a morbimortalidade cirúrgica, principalmente por falência imunológica e prejuízo na cicatrização tecidual. Quando identificamos esse perfil no pré-operatório de cirurgias eletivas, operar de imediato eleva as taxas de deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico e tempo de ventilação mecânica.

A via enteral (oral ou por sonda) é sempre a preferencial por manter o trofismo da mucosa intestinal e reduzir a translocação bacteriana. Contudo, generalizar seu uso para todos os casos desconsidera contraindicações formais como obstrução mecânica ou fístulas de alto débito. Nesses cenários de falência do trato gastrointestinal, a nutrição parenteral total (NPT) está indicada tanto no pré quanto no pós-operatório.

A imunonutrição (fórmulas enriquecidas com arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) possui benefício demonstrado na redução de complicações infecciosas pós-operatórias em pacientes oncológicos submetidos a cirurgias do trato digestivo alto e pelve.

Por que acontece

A resposta metabólica ao trauma cirúrgico induz um estado hipercatabólico mediado por citocinas inflamatórias e hormônios contra-insulínicos.

Se o substrato proteico-energético for restabelecido por 5 a 7 dias antes da agressão cirúrgica, o paciente recupera a capacidade de síntese proteica hepática, regeneração tecidual e resposta imune celular, atenuando as complicações sépticas e deiscências.

Conduta

Avaliação e triagem nutricional (como NRS-2002 ou MUST) em toda admissão cirúrgica eletiva. Conforme as diretrizes da ESPEN 2021 e BRASPEN 2023, se houver desnutrição grave, a cirurgia eletiva deve ser adiada por 7 a 14 dias para terapia nutricional pré-operatória.

A via preferencial é a enteral; caso não atinja ≥ 50% das metas calórico-proteicas por via digestiva ou se houver contraindicação ao trato gastrointestinal, inicia-se nutrição parenteral.

Não submeter o paciente gravemente desnutrido a uma cirurgia eletiva de grande porte sem preparo nutricional prévio, e atentar para a monitorização de fósforo, potássio e magnésio para prevenir a síndrome de realimentação, que causa hipofosfatemia e hipocalemia, e não hipercalemia.

Como isso cai nas provas

Nutrição no perioperatório costuma gerar confusão com:

• –Tempo de jejum pré-operatório: o jejum moderno abrevia o tempo para 2 horas para líquidos claros com carboidratos e 6 horas para sólidos, enquanto o suporte do desnutrido exige dias de terapia prévia.
• –Síndrome de realimentação: a prova frequentemente troca as alterações eletrolíticas, mas o distúrbio central é a hipofosfatemia, acompanhada de hipocalemia e hipomagnesemia pelo influxo celular mediado por insulina, e não retenção ou hipercalemia.
• –Terapia nutricional enteral versus parenteral: a parenteral entra quando o trato gastrointestinal não é funcionante ou acessível por mais de 5 a 7 dias, não sendo exclusiva do período pré-operatório.