O que decide a resposta

"Apresenta as mucosas desidratadas" associado a "creatinina 1,8mg/dL" e quadro de Síndrome de Lise Tumoral (SLT). Administrar diurético de alça (furosemida) em um paciente francamente hipovolêmico agrava a lesão renal aguda e reduz o fluxo tubular, favorecendo a precipitação intratubular de cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os quatro distúrbios laboratoriais da Síndrome de Lise Tumoral (critérios de Cairo-Bishop): hiperuricemia (12,4 mg/dL), hipercalemia (6,2 mEq/L), hiperfosfatemia (5,3 mg/dL) e hipocalcemia (0,72 mmol/L), além de SLT clínica evidenciada pela disfunção renal e pelo sinal de Trousseau ("contratura do antebraço e da mão durante a aferição da pressão arterial").

A hidratação venosa vigorosa é a medida inicial mais importante para restaurar a volemia e promover a depuração dos cristais. Furosemida só tem espaço após a euvolemia ser atingida se houver hipervolemia/oligúria persistente. Usá-la de entrada no paciente desidratado piora o dano renal.

A reposição de cálcio (gluconato de cálcio) é habitualmente evitada na hipocalcemia assintomática da SLT para não aumentar o produto cálcio × fósforo e piorar a precipitação tecidual. No entanto, diante de hipocalcemia sintomática (tetania/Trousseau), a reposição parenteral torna-se mandatória para prevenir arritmias e laringoespasmo.

Por que acontece

A destruição maciça de células tumorais induzida pela quimioterapia libera rapidamente no espaço extracelular grandes quantidades de potássio, fósforo e ácidos nucleicos (metabolizados a ácido úrico).

A hiperfosfatemia quela o cálcio sérico (gerando hipocalcemia) e a precipitação intratubular de urato e fosfato de cálcio causa nefrotoxicidade obstrutiva e inflamatória.

Conduta

Hidratação venosa agressiva com solução cristaloide isotônica (SF 0,9%) em ritmo de 2 a 3 L/m²/dia (ou 200–300 mL/h) para garantir débito urinário ≥ 2 mL/kg/h, conforme as diretrizes internacionais de manejo da SLT (ASCO / International TLS Panel).

Manejo da hiperuricemia com rasburicase 0,2 mg/kg IV (droga de escolha na SLT estabelecida por degradar o ácido úrico em alantoína solúvel) ou alopurinol (inibe nova síntese).

Manejo da hipercalemia com medidas de troca intracelular (glicoinsulina, inalação com beta-2 agonista) e gluconato de cálcio IV 10% (10 a 20 mL) devido à hipocalcemia sintomática documentada. Não alcalinizar a urina rotineiramente, pois isso precipita fosfato de cálcio nos túbulos renais.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser abordado pela identificação dos distúrbios metabólicos ou pela pegadinha sobre a reposição de cálcio:

• –Reposição de cálcio na SLT: na hipocalcemia ASSINTOMÁTICA, ela é contraindicada pelo risco de precipitação metastática; na hipocalcemia SINTOMÁTICA (Trousseau/Chvostek, convulsão, QT longo), o gluconato de cálcio IV é mandatório.
• –Alcalinização urinária versus hidratação: a alcalinização com bicarbonato caiu em desuso por precipitar fosfato de cálcio; o padrão atual é hidratação salina isolada associada a rasburicase.