O que decide a resposta

"O uso recente de penicilina ou derivados é importante, pois o exantema em pacientes com mononucleose é muito frequente após o uso desses medicamentos." Investigar o uso de aminopenicilinas (como amoxicilina ou ampicilina) diante de um exantema maculopapular com febre e dor abdominal é decisivo, pois a mononucleose infecciosa desenvolve exantema em até 70 a 90% dos casos expostos a esses antibióticos.

Raciocínio clínico

Uma criança de 7 anos com febre há 5 dias, cefaleia, dor abdominal e exantema maculopapular impõe a diferenciação entre etiologias virais e bacterianas da infância. A dor abdominal na mononucleose infecciosa decorre frequentemente de esplenomegalia ou linfadenite mesentérica associada à infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

No diagnóstico diferencial:

A febre maculosa brasileira cursa com febre, cefaleia e exantema centrípeto (com acometimento palmoplantar), mas seu período de incubação varia de 2 a 14 dias (média de 7 dias), invalidando uma janela de 30 dias.

A dengue cursa com febre, cefaleia e dor abdominal, mas tem padrão sazonal bem delimitado no Brasil, com pico entre janeiro e maio (meses quentes e chuvosos), e não de agosto a novembro.

Quanto à vacinação, o calendário nacional prevê duas doses para sarampo e rubéola (tríplice viral aos 12 meses e tetraviral aos 15 meses), e não três doses.

Por que acontece

A exposição a aminopenicilinas durante a fase aguda da mononucleose induz uma resposta imunomediada com formação transitória de anticorpos e imunocomplexos contra o fármaco, mediada pela ativação policlonal intensa de linfócitos B induzida pelo EBV, manifestando-se como erupção maculopapular difusa.

Conduta

Para mononucleose infecciosa, a conduta é sintomática e suporte: hidratação, antitérmicos e repouso, conforme orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Deve-se suspender imediatamente o antibiótico indutor do exantema e orientar restrição a esportes de contato por 3 a 4 semanas pelo risco de rotura esplênica. Não indicar corticosteroides de rotina, reservando-os estritamente para obstrução de via aérea alta por hipertrofia amigdaliana grave, anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia grave.

Como isso cai nas provas

• –Mononucleose infecciosa vs. Faringotonsilite estreptocócica: a presença de esplenomegalia, linfonodomegalia cervical posterior ou generalizada e exantema após amoxicilina apontam para infecção pelo EBV, e não estreptocócica pura.
• –Febre maculosa vs. Dengue: febre maculosa acomete regiões rurais ou de mata com carrapato-estrela e exige início imediato de doxiciclina sem aguardar sorologia; a dengue tem acometimento urbano, trombocitopenia e pico sazonal no verão/outono.
• –Escarlatina vs. Exantema por droga: escarlatina apresenta febre alta de início súbito, exantema micropapular em "lixa", sinal de Filatov e Pastia, poupando a região perioral e sem relação obrigatória com a introdução prévia de aminopenicilina.