Homem de 63 anos apresentou episódio isolado de urina de coloração vermelho escuro. Não possui outras queixas, desconhece comorbidades nem faz uso de medicamentos. Fuma um maço de cigarro desde os 20 anos de idade e nega etilismo. O exame físico, inclusive o toque retal, não apresenta anormalidades. Exame de urina: 3 hemácias por campo, sem cilindros, sem proteína. Ultrassonografia do trato urinário e da pelve masculina: sem anormalidades. Assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA nesse caso:
O protocolo de investigação de hematúria de alto risco para neoplasia urotelial exige visualização direta da bexiga por cistoscopia e estudo contrastado do trato urinário com fase excretora (uro-RM ou uro-TC).
O exame de urina não apresenta proteinúria, cilindros ou dados que justifiquem direcionar o caso primariamente para glomerulopatia, além de o perfil epidemiológico exigir foco na via urológica.
A tomografia sem fase excretora dedicada e desacompanhada da cistoscopia deixa de avaliar adequadamente o urotélio vesical e as vias excretoras.
Em tabagista idoso com hematúria macroscópica, a conduta expectante é contraindicada, pois um episódio único pode ser a única manifestação inicial de um carcinoma urotelial.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Bexiga
O que decide a resposta
"Homem de 63 anos apresentou episódio isolado de urina de coloração vermelho escuro" e "fuma um maço de cigarro desde os 20 anos de idade". Todo episódio de hematúria macroscópica em paciente de alto risco (homem, > 60 anos e tabagista de carga pesada) exige propedêutica completa do trato urinário superior e inferior — mesmo que seja um episódio único e com ultrassonografia normal.
Raciocínio clínico
A hematúria macroscópica indolor em paciente idoso e tabagista é a apresentação clássica de neoplasia urotelial até prova em contrário.
A ultrassonografia normal não afasta neoplasia de bexiga (especialmente lesões planas como o carcinoma in situ) nem lesões pequenas de via excretora alta. A investigação de alto risco exige obrigatoriamente a avaliação endoscópica da bexiga com cistoscopia e a imagem do trato urinário com estudo de fase excretora (urografia por tomografia ou por ressonância magnética).
A ausência de dismorfismo eritrocitário, proteinúria ou cilindros hemáticos afasta etiologia glomerular primária. Apenas observar o paciente ou solicitar exames incompletos atrasa o diagnóstico de carcinoma urotelial invasivo.
Por que acontece
Os carcinógenos do tabaco (como aminas aromáticas e hidrocarbonetos policíclicos) são filtrados pelos rins e concentrados na urina, exercendo contato prolongado e lesão cumulativa sobre o epitélio de transição (urotélio), o que predispõe à mutação clonal e ao surgimento de carcinomas que sangram espontaneamente.
Conduta
Avaliação completa do trato urinário com cistoscopia associada a estudo de imagem com fase excretora (uro-TC ou uro-RM), conforme as diretrizes da American Urological Association (AUA 2020) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).
Não interromper a propedêutica após um único exame de imagem negativo (como o ultrassom) e não adotar conduta expectante em hematúria macroscópica com fatores de risco para malignidade.
Como isso cai nas provas
- –Hematúria glomerular versus não glomerular: a presença de cilindros hemáticos, proteinúria e dismorfismo eritrocitário (> 80%) aponta para nefropatia glomerular, enquanto sangramento macroscópico isolado sem proteinúria direciona para causas urológicas/cirúrgicas.
- –Câncer de bexiga versus Câncer de próstata: o câncer de próstata geralmente cursa com elevação de PSA e sintomas de trato urinário inferior (jato fraco, hesitação), enquanto o tumor de bexiga abre o quadro tipicamente com hematúria macroscópica indolor.
Para memorizar
- –Hematúria macroscópica indolor em tabagista = câncer urotelial até afastar
- –USG normal NÃO exclui tumor urotelial
- –Investigação obrigatória: avaliação da bexiga (cistoscopia) + estudo do trato alto (uro-TC ou uro-RM)
- –Ausência de proteinúria e cilindros afasta doença glomerular primária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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