Homem de 35 anos apresenta febre, tosse produtiva com escarro purulento, dor torácica ventilatório-dependente no hemitórax direito e dispneia há 72h. Desconhece comorbidades e nega uso de quaisquer drogas. Ao exame físico, PA 130/78mmHg, FC 104bpm, FR 18ipm, SpO2 95% (ar ambiente), Tax 38,8°C. Apresenta-se alerta e orientado. A ausculta respiratória revela crepitações grossas e sons respiratórios reduzidos na base do hemitórax direito; a percussão revela submacicez e o frêmito toracovocal está abolido. Exames de laboratório: PCR 123mg/L; leucócitos 14.560/mm³; neutrófilos segmentados 9.760/mm3; 1.200/mm³ neutrófilos bastonetes; plaquetas 234.000/mm³; creatinina 1,1mg/dL; bilirrubinas totais 0,8mg/dL. Teste de Covid-19 não reagente. Radiografia do tórax: consolidação no lobo inferior direito, derrame pleural leve a moderado à D com sinal do menisco evidente e sem alterações pleurais evidentes. No decúbito lateral direito, houve mudança do aspecto do derrame pleural, que assumiu posição gravidade-dependente e mediu 1cm entre as pleuras parietal e visceral. O paciente foi internado. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial MAIS ADEQUADA nesse caso:
Derrame parapneumônico pequeno e livre (lâmina de 1 cm) dispensa punção inicial e resolve com a antibioticoterapia direcionada para a pneumonia e vigilância da resposta clínica.
A drenagem pleural com dreno de tórax é indicada para empiema ou derrame complicado, demandando confirmação por toracocentese prévia, nunca às cegas em lâmina de 1 cm.
A toracocentese diagnóstica não está indicada de rotina para lâminas de derrame parapneumônico ≤ 10 mm sem sinais de loculação.
A antibioticoterapia empírica para PAC deve ser iniciada prontamente e jamais postergada para realização de toracocentese.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"No decúbito lateral direito, houve mudança do aspecto do derrame pleural, que assumiu posição gravidade-dependente e mediu 1cm entre as pleuras parietal e visceral." A lâmina líquida ≤ 10 mm (≤ 1 cm) na incidência de Laurell define derrame parapneumônico não complicado e pequeno, sem indicação de toracocentese de urgência — o manejo é iniciar antibioticoterapia e acompanhar.
Raciocínio clínico
Quadro respiratório agudo com febre, tosse purulenta, dor pleurítica e consolidação em lobo inferior direito fecha pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
A presença de derrame pleural associado impõe a decisão: puncionar, drenar ou apenas observar sob antibioticoterapia?
A incidência em decúbito lateral com raios horizontais (manobra de Laurell) mostrou líquido livre com espessura de 1 cm (10 mm). O limiar que indica toracocentese propedêutica mandatória é a lâmina > 10 mm (> 1 cm) ou a presença de loculações/sinais de gravidade.
Com exatamente 1 cm de líquido livre, o procedimento invasivo oferece risco de pneumotórax desproporcional ao benefício e o derrame costuma reabsorver com o tratamento do foco infeccioso pulmonar.
Drenagem fechada em selo d'água de entrada é conduta errada: exige confirmação prévia de empiema ou derrame complicado por toracocentese (aspecto purulento, pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou presença de microrganismos ao Gram/cultura).
Por que acontece
O derrame parapneumônico inicial (fase exsudativa) surge pelo aumento da permeabilidade dos capilares da pleura visceral adjacentes ao alvéolo inflamado. O líquido é estéril, livre e com poucos leucócitos, regredindo espontaneamente conforme a infecção pulmonar primária é debelada pelo antimicrobiano.
Conduta
Prescrição de antibioticoterapia empírica para PAC, com opções como amoxicilina-clavulanato ou betalactâmico associado a macrolídeo, monitorando resposta clínica e controle radiológico em 48 a 72 horas, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2018) e ATS/IDSA.
Não atrasar o início do antibiótico para tentar procedimentos invasivos e não indicar drenagem torácica sem análise laboratorial prévia do líquido pleural. Caso o paciente mantenha febre após 72h ou o derrame aumente, realiza-se então a toracocentese diagnóstica.
Como isso cai nas provas
Derrame parapneumônico simples vs. derrame complicado/empiema: o que separa a observação da punção é a espessura da lâmina (≤ 10 mm vs. > 10 mm no Laurell ou ultrassom); e o que separa a punção da drenagem em selo d'água são os critérios bioquímicos do líquido (pH < 7,2, glicose baixa e Gram/cultura positivos).
Pneumonia adquirida na comunidade vs. pneumonia aspirativa/abscesso: a aspirativa exige contexto clássico de rebaixamento do nível de consciência ou disfagia com evolução subaguda, enquanto a PAC típica tem início agudo e acometimento lobar isolado em indivíduo previamente hígido.
Para memorizar
- –Lâmina pleural em Laurell ≤ 10 mm (1 cm) = antibiótico e seguimento clínico (sem punção imediata)
- –Lâmina > 10 mm = toracocentese diagnóstica mandatória
- –Critérios para drenagem tubular fechada: pus franco, pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou bactéria isolada
- –Nunca atrasar a primeira dose do antibiótico em PAC para realizar propedêutica pleural
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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