Homem de 65 anos apresenta anorexia e perda de 7kg em três meses. Nega outras queixas e desconhece comorbidades. Não faz uso de quaisquer medicamentos. Ao exame físico não apresenta anormalidades. Exames de laboratório: Hg 10,9g/dL; leucócitos 12.450/mm³; eosinófilos 1.790/mm³; neutrófilos 6.400/mm³; linfócitos 3.800/mm³; plaquetas 167.000/mm³. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um diagnóstico diferencial para a eosinofilia apresentada por esse paciente:
A insuficiência adrenal reduz os níveis de cortisol, que fisiologicamente inibe a sobrevivência dos eosinófilos; sua deficiência é causa clássica de eosinofilia secundária acompanhada de perda de peso.
A leucemia mieloide crônica é uma neoplasia mieloproliferativa que cursa frequentemente com basofilia e eosinofilia concomitantes no sangue periférico.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos produtora de paraproteína que não estimula a linhagem eosinofílica e não figura como causa de eosinofilia.
Neoplasias do trato gastrointestinal podem produzir citocinas eosinofilotrópicas, como a IL-5, gerando eosinofilia como síndrome paraneoplásica associada a emagrecimento.
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Comentário
Clínica Médica › Onco-Hematologia › Leucocitoses e Alterações Leucocitárias Reacionais
O que decide a resposta
"Eosinófilos 1.790/mm³" e o comando pedindo o que "NÃO apresenta um diagnóstico diferencial para a eosinofilia". A contagem absoluta normal de eosinófilos é de até 500/mm³ — o valor de 1.790/mm³ configura eosinofilia importante. O mieloma múltiplo é uma neoplasia plasmocitária que não tem como característica a indução de eosinofilia, tornando-o a resposta correta para a exceção solicitada.
Raciocínio clínico
A abordagem diagnóstica da eosinofilia divide as causas em secundárias/reativas (alergias, helmintíases, drogas, doenças autoimunes, insuficiência adrenal e neoplasias sólidas/hematológicas) e clonais/primárias.
No diferencial apresentado:
- –Insuficiência adrenal: o cortisol endógeno promove a apoptose e o sequestro tecidual dos eosinófilos. A sua ausência leva à eosinofilia periférica, que frequentemente acompanha astenia e perda ponderal.
- –Neoplasia do trato gastrointestinal: tumores sólidos podem secretar citocinas eosinofilotrópicas, como a interleucina 5 (IL-5), como fenômeno paraneoplásico.
- –Leucemia mieloide crônica (LMC): expansão clonal da linhagem mieloide que cursa tipicamente com leucocitose, desvio à esquerda escalonado, basofilia e eosinofilia clonal.
O mieloma múltiplo, por sua vez, cursa com proliferação clonal de plasmócitos produtores de imunoglobulina monoclonal, levando a lesões líticas, insuficiência renal, anemia e hipercalcemia (acrônimo CRAB), sem associação com eosinofilia.
Por que acontece
A proliferação e a sobrevivência de eosinófilos dependem de estímulo direto por IL-3, GM-CSF e, principalmente, IL-5 (no caso de neoplasias sólidas e linfomas T), da proliferação mieloide intrínseca (na LMC pela tirosina quinase BCR-ABL1) ou da perda do freio fisiológico anti-inflamatório do glicocorticoide (na insuficiência adrenal). O mieloma múltiplo não utiliza essas vias citocínicas nem envolve a linhagem granulocítica.
Conduta
A investigação inicial da eosinofilia ≥ 1.500/mm³ sem causa alérgica ou medicamentosa evidente exige pesquisa de parasitoses (parasitológico de fezes seriado), radiografia de tórax, dosagem de IgE total, função renal e hepática, além de investigação paraneoplásica e triagem hormonal com cortisol basal matinal.
Se as causas reativas forem descartadas, avança-se para a avaliação hematológica com mielograma, biópsia de medula óssea, citogenética e painel molecular (pesquisa de BCR-ABL1 para LMC e rearranjos de PDGFRA, PDGFRB e FGFR1 para afastar síndrome hipereosinofílica clonal).
Como isso cai nas provas
O diagnóstico etiológico das eosinofilias costuma ser cobrado em formato de exclusão de causas reativas ou diferenciação entre secundária e clonal:
- –Insuficiência adrenal versus infecção crônica: ambas causam perda ponderal e astenia, mas a insuficiência adrenal se destaca pela eosinofilia somada a hiponatremia e hipercalemia.
- –Leucemia Mieloide Crônica versus Reação Leucemoide: a LMC apresenta basofilia e eosinofilia com fosfatase alcalina leucocitária baixa e presença do cromossomo Philadelphia / BCR-ABL1, enquanto a reação leucemoide preserva fosfatase alcalina alta e não cursa com basofilia.
- –Mieloma múltiplo: a alteração clássica do hemograma é a formação de hemácias em rouleaux, anemia normocítica e velocidade de hemossedimentação (VHS) muito elevada, sem eosinofilia.
Para memorizar
- –Eosinofilia: contagem absoluta > 500/mm³ (acima de 1.500/mm³ requer investigação aprofundada)
- –Causas secundárias frequentes: alergias, helmintoses, drogas, neoplasias sólidas (via IL-5) e insuficiência adrenal (falta de cortisol)
- –LMC causa leucocitose com desvio escalonado, basofilia e eosinofilia
- –Mieloma múltiplo cursa com rouleaux, anemia e pico monoclonal, sem eosinofilia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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